lunes, 1 de septiembre de 2014
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| Reporte del Comité de Infectología de SAP Córdoba | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Las infecciones de piel y partes blandas son una causa frecuente de consulta pediátrica y han cambiado su epidemiología en los últimos años.
Impétigo: piodermitis superficial que afecta a la epidermis.
a-Impétigo no bulloso: (más frecuente); lesión vesicular que se rompe y luego se cubre por una costra melicérica. Es muy contagioso y produce lesiones a distancia por autoinoculación.
Etiología: S. pyogenes y/o S. aureus.
b- Impétigo bulloso: lesión ampollar que se rompe con facilidad y deja drenar un líquido amarillento.
Etiología: S. aureus.
Tratamiento:
Impétigo localizado: ATB tópico: mupirocina c/ 8 hs o ácido fusídico c/ 12 hs.
Impétigo generalizado: ATB : -cefalexina 50 mg/kg/día, VO c/ 6-8 hs.
sistémico -cefadroxilo 50 mg/kg/día, VO c/ 12 hs.
Duración : 7 días.
Foliculitis, forúnculos y forunculosis:
-Foliculitis: infección superficial del folículo piloso. Lesión de base eritematosa con pústula central rodeando el orificio de salida del conducto pilosebáceo. Se localiza en cuero cabelludo, zona de la barba, glúteos y extremidades (zonas pilosas).
-Forúnculo: infección profunda del folículo piloso que compromete el tejido celular subcutáneo próximo. La lesión se caracteriza por un nódulo eritematoso doloroso centrado por un pelo; inicialmente indurado que luego presenta necrosis central y supuración. Localizaciones más frecuentes: cara, cuello, axila y piernas.
-Forunculosis: forúnculos múltiples que pueden ser simultáneos o sucesivos. Hay que descartar factores predisponentes como obesidad, hiperhidrosis, DBT e inmunodeficiencias.
Etiología: más frecuente S. aureus.
Tratamiento:
Foliculitis localizada y forúnculos :
ATB tópico: mupirocina c/ 8 hs o ácido fusídico c/ 12 hs.
Foliculitis generalizada y forunculosis:
ATB sistémico : cefalexina 50-100 mg/kg/día, VO c/ 6-8 hs.
cefadroxilo 50 mg/kg/día, VO c/ 12 hs.
Duración : 7 – 10 días.
Considerar drenaje.
En caso de impétigo, foliculitis y forunculosis recurrente se deberá investigar estado de colonización de S. aureus en nariz, axila e ingle y su sensibilidad a los antibióticos. Si el paciente se encuentra colonizado, se indicará tratamiento de decolonización con baños antisépticos con clorhexidina y la colocación de mupirocina c/ 8 hs o ácido fusídico c/ 12 hs intranasal durante 5 a 7 días.
Absceso de TCS : colección de pus en una cavidad formada a expensas de los tejidos circundantes. Frecuente complicación de foliculitis, forúnculos e impétigo. Puede presentarse como una lesión indurada, enrojecida, caliente y dolorosa. Suele drenar su material al exterior de manera provocada o espontánea. Puede acompañarse de fiebre y adenopatías regionales.
Etiología: más frecuente: S. aureus y/o S. pyogenes.
Tratamiento:
1-Fundamental incisión y drenaje; en abscesos abiertos recordar lavar con solución fisiológica la herida para retirar la flora colonizante y recoger el pus mediante jeringa y aguja, aspirando de zonas profundas. NO HISOPADO.
2-ATB sistémico:
-Cefalexina 100 mg/kg/día, VO c/ 6-8 hs.
Celulitis: Infección e inflamación del tejido celular subcutáneo con participación de la dermis. La epidermis suele no presentar compromiso. La localización más habitual es en los miembros, particularmente en miembros inferiores.
-Anamnesis:
1. Cobertura vacunal frente a Hib en menores de 5 años.
2. Forma de presentación (abrupta- gradual, secundaria a un cuadro séptico-lesiones embólicas, intra varicela)
3. Antecedente de traumatismos, cirugía, mordeduras.
4. Enfermedad de base (DBT, inmunodeficiencias, etc).
5. Antecedentes familiares y personales de foliculitis y/o forunculosis recurrente (sospechar colonización por S. aureus).
-Etiología: dependerá de los antecedentes. (Ver cuadro nº 1). S. aureus y S. pyogenes son los microorganismos más frecuentes en niños inmunocompetentes.
-Examen físico: Lesión con eritema, edema, dolor y aumento de la temperatura a nivel local con bordes poco definidos. Es frecuente que existan adenopatías regionales. Poco frecuente la presencia de signos y/o síntomas sistémicos.
-Métodos diagnósticos compementarios:
1-Punción aspiración con aguja fina para examen directo, cultivo y antibiograma de la lesión. Realizar la punción desde la piel sana hacia la profundidad de la zona lesionada, instilando solución fisiológica y aspirando nuevamente en la jeringa.
2-En caso de compromiso sistémico, solicitar hemograma completo- VSG-PCR.
3-Hemocultivo seriado si se interna.
Criterios de internación :
Compromiso del estado general (mal estado general, sepsis).
Menor de 3 meses.
Inmunocomprometidos.
Mala respuesta terapeútica.
Tratamiento :
Tratamiento empírico inicial ambulatorio:
Cefalexina 100 mg/kg/día, VO c/ 6- 8 hs.
Tratamiento empírico inicial internado:
Cefalotina 100 mg/kg/día, EV c/ 6-8 hs.
Duración del tratamiento: 10 días.
Si el paciente presenta cuadro clínico compatible con sepsis se deberá ingresar a sala de UTI-UCI .
ATB empírico inicial: vancomicina 40 mg/kg/día, EV c/ 6-8 hs.
Diagnósticos diferenciales:
· “urgencias infectológicas”:
-Fascitis necrotizante: sospecharla ante rápida progresión de la lesión, crepitación, zonas oscuras de necrosis y discrepancia entre el dolor y los signos locales.
-Piomiositis: infección bacteriana aguda del músculo esquelético. Presenta dolor y tumefacción, mayor consistencia del TCS, progresión a la fluctuación del músculo afectado con aumento del dolor.
· Erisipela: celulitis con características particulares: lesión eritematosa que varía a violácea, de bordes netos y sobreelevados, dolorosa. Se localiza frecuentemente en miembros inferiores, suele acompañarse de compromiso sistémico.
Etiología: S. pyogenes.
Tratamiento:
Cuadro leve:
Penicilina V 25-50mg/kg/día VO o 25.000-50.000 U/kg/día VO cada 6-8 hs por 10 días.
Cuadro grave:
Penicilina G sódica 100.000–200.000U/kg/día EV cada 6 hs por 10 días.
Cuadro nº 1: Infecciones de piel y partes blandas.
RECORDAR:
TOMAR MUESTRA DE LA LESIÓN PARA ESTUDIO MICROBIOLÓGICO, SIEMPRE QUE SEA POSIBLE.
CONSIDERAR COMO POSIBLE AGENTE ETIOLÓGICO A S. aureus meticilino resistente de la comunidad (CA-MRSA) ANTE UN PACIENTE QUE PRESENTE:
1-ALGUNA/S DE LAS PATOLOGÍAS MENCIONADAS, CUMPLIENDO ADECUADAMENTE EL TRATAMIENTO Y NO PRESENTE SIGNOS CLÍNICOS DE MEJORÍA A LAS 48- 72 hs.
2- ANTECENTES PERSONALES O FAMILIARES DE IMPÉTIGO, FOLICULITIS Ó FORUNCULOSIS RECURRENTE.
· SI EL PACIENTE PRESENTA ANTECEDENTES PERSONALES Ó FAMILIARES DE PORTACIÓN Ó INFECCIÓN DOCUMENTADA POR S. aureus meticilino resistente de la comunidad (CA-MRSA), CONSIDERAR ESQUEMAS ATB ALTERNATIVOS:
-Trimetroprima-sulfametoxazol (TMP-SMX) 10 mg/kg/día (en base a trimetropima), VO o EV c/ 12 hs.
-Clindamicina 30 mg/kg/día ,VO o EV c/ 8 hs.
-Rifampicina-TMP 10-20 mg/kg/día (en base a rifampicina), VO c/ 12 hs.
Bibliografía:
· Paganini H: Infecciones superficiales de piel y partes blandas. En: Infectología Pediátrica. Editorial Científica Interamericana S.A.C.I. Buenos Aires. 1ª edición. 2007. pp549- 553.
· Flynn LP: Celulitis. En: Paganini H: Infectología Pediátrica. Edit. Científica Interamericana S.A.C.I. Buenos Aires. 1ª edición. 2007. Pp553-556.
· Darmstadt GL, Sidbury R: Infecciones bacterianas cutáneas. En Nelson Tratado de Pediatría. Edit. Diorki Servicios Integrales de Edición. Madrid. 17° edición. 2006. pp 2222-2230.
· Consenso de la Sociedad Argentina de Pediatría filial Córdoba. Recomendaciones de manejo ambulatorio de Infecciones de piel y partes blandas (2010).
· Rachel J. Gorwitz, Daniel B. Jernigan, John H. Powers, John A. Jernigan: Strategies for Clinical Management of MRSA in the Community:
Summary of an Experts’ Meeting Convened by the Centers for
Disease Control and Prevention. Marzo 2006.
· OPS: Infecciones de piel y partes blandas pediátricas. En: Guía para el tratamiento de las enfermedades infecciosas, Washington, DC 2004.
· Swartz MN: Celulitis e infecciones del tejido subcutáneo. En: Mandell, Douglas y Bennett: Enfermedades infecciosas. Editorial Panamericana. 5° edición. 2004. pp 1258-1282.
Celulitis periorbitaria y orbitaria
Definiciones:
Celulitis periorbitaria o preseptal: infección localizada por delante del septum orbitario. La celulitis periorbitaria no progresa a celulitis orbitaria.
Celulitis orbitaria o postseptal: infección localizada por detrás del tabique orbitario que compromete el contenido de la órbita, la cual es potencialmente grave debido al riesgo de pérdida de visión y de propagación eventual hacia el seno cavernoso.
Causas de celulitis periorbitaria:
1- Infección del párpado o estructura adyacente: conjuntivitis, orzuelo, dacrioadenitis, dacriocistitis, secundaria a traumatismo, picadura de insecto o impétigo en la zona palpebral.
2- Diseminación hematógena.
3- Sinusitis.
Causas de celulitis orbitaria:
1- Sinusitis (más frecuente).
2- Diseminación hematógena.
3- Infección focal orbitaria: dacriocistitis, dacrioadenitis, panoftalmitis.
4- Inoculación traumática o secundaria a cirugía de órbita.
Clasificación de la celulitis periorbitaria y orbitaria secundaria a sinusitis:
Clínica:
Métodos de diagnóstico complementario:
Laboratorio:
-Hemograma completo- VSG-PCR.
-Hemocultivo seriado si el paciente se interna.
Radiografía de senos paranasales:
-Paciente con clínica sugestiva de sinusitis.
-Paciente con celulitis de cara sin puerta de entrada evidente (mayores de 6 meses).
TAC de órbita c/ contraste ev con cortes axial y coronal:
-Paciente con clínica sugestiva de celulitis orbitaria o ante la imposibilidad de realizar examen oftalmológico para valorar motilidad ocular.
Criterios de internación:
· Celulitis periorbitaria:
1. Paciente con celulitis severa, aspecto tóxico.
2. Paciente con probable celulitis bacteriémica sospechada por clínica (sin puerta de entrada, fiebre elevada, inicio agudo y rápida progresión), edad (menor de tres años) y laboratorio compatible.
3. Paciente sin mejoría a las 48-72 hs de iniciado el tratamiento ATB VO.
· Celulitis orbitaria: INTERNACIÓN SIEMPRE con instauración urgente de tratamiento médico con ATB EV y valorar necesidad de tratamiento quirúrgico; interconsulta con Infectología, ORL y Oftalmología.
Tratamiento:
Seguimiento del paciente internado:
Celulitis periorbitaria:
Revalorar a las 72 hs; si el paciente presenta:
· buena evolución clínica,
· buena tolerancia oral,
· muestra adherencia al tratamiento.
Considerar rotar tratamiento ATB vía oral (dependiendo de cultivo y del resultado del antibiograma).
Duración de tratamiento: 10 días. En caso de celulitis periorbitaria asociada a sinusitis se deberá completar 14 días. Control ambulatorio con Oftalmología.
Celulitis orbitaria:
Revalorar cada 24 hs. La mejoría puede monitorizarse mediante la clínica del paciente con:
· el examen neurológico,
· curva térmica,
· examen ocular (motilidad ocular, agudeza visual).
Considerar realizar laboratorio con recuento de leucocitos y PCR de control según evolución.
1) Con desmejoría clínica, deberán descartarse eventuales complicaciones:
Meningitis PL.
Absceso TAC cerebral y de órbita c/ contraste.
Trombosis del seno cavernoso TAC cerebral y de órbita c/ contraste.
RMN cerebral y de órbita.
2) Si el paciente buena evolución clínica y buena tolerancia oral, rotar a ATB VO (dependiendo de cultivo y del resultado del antibiograma) a los 7 días del ATB EV hasta completar 21 días de tratamiento.
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