lunes, 28 de julio de 2014
ANEMIAS NUTRICIONALES EN LA
INFANCIA
(SAP)
ANEMIA
Definicion: según OMS es la [] de Hb ˂11g/dl entre 6 meses y 6 años.
Como en la edad pediatrica los valores de
Hb varian con el crecimiento E percentilos para definir los valores de Hb
normales según la edad. Se toman como limite inferior el percentilo 3. Por
debajo se dx anemia.
Cuando la anemia es ferropenica?
Cuando la [Hb] es ˂11 g/dl y responde a la
administracion de Fe.
Prevalencia de la anemia ferropenica: es
fcte en lactantes de BPN y en lactantes de peso normal al nacer entre los 6-24
meses de edad.
La adolescencia, ˃// femenina es otra edad
de prevalencia importante. (cmto acelerado + menstruacion).
En argentina las cifras de anemicos son
importantisimas.
DX
DEL ESTADO DEL NIÑO CON RESPECTO AL Fe
La evaluacion del estado nutricional
comienza con:
·
Antecedentes personales
·
Historia personal y dietetica
·
Determinaciones bioquimicas
La clinica de la anemia solo se manifiesta en
la baja pronunciada y brusca de niveles de Hb.
ANTECEDENTES PERSONALES
Existe relacion entre bajo peso, volumen
snguineo y desarrollo posterior de anemia ferropenica.
No se pudo demostrar ≠ en [Hb] al
nacimiento entre niños de madres deficientes, normales o con sobrecarga Fe.
HISTORIA PERSONAL Y DIETETICA
Al evaluar el estado nutricional de un
niño, se deben tener en cuenta estos factores:
§ Peso de nacimiento, condiciona los depositos de Fe
En los RNPT el 80% de los depositos de Fe
lo constituye la Hb circulante, el resto esta en tejidos y medula osea. Tomando
en cuenta el repido crecimiento durante el 1er 3mestre; este niño tiene alto
riesgo de anemia.
De ahí a q se toman como indicadores del
estado nutricional respecto al Fe:
- Peso al
nacer
- Hb en sangre
capilar al 3-4to dia de vida.
§ Composicion corporal
Los de talla con percentilo ˂25 para la
edad y sexo, tienen nveles inferiores de Fe serico y Hb que los ˃25.
Constituyen otro grupo de riesgo.
§ Velocidad de crecimiento
La rapida velocided da cmto, demanda mayor
volumen sanguineo y masa muscular y por ende Fe.
Al nacer el niño es policitemico. Durante
las primeras 6-8 semanas de vida la eritropoyesis permanece inactiva y la [Hb]
disminuye pq la vm de los GR fetales es mas corta. El Fe liberado es reutilizado
cuando se activa nuevamente la eritropoyesis. Un factor importante q influye
sobre los depositos de Fe es el pinzamiento del cordon umbilical.
Del 2do al 4to mes, se reanuda la
eritropoyesis usando el Fe de los depositos, luego el organismo comienza a
depender del aporte dietetico de Fe.
El pool tisular esta compuesto por la
ferritina y hemosiderina pte en higado, bazo y medula osea y x enzimas © q lo
contienen (citocromo, aconitasa, catalasa, succindehidrogenasa).
§ Ingesta de Fe y otros nutrientes
La absorcion es influida or la edad,
condicion gral de salud, estado nutricional y patologias GI. Se realiza
prncipalmente en el duodeno. Esta favorecida por el pH del jugo gastrico, acido
ascorbico, azucares y Aa. Disminuyen su absorcion los fosfatos, fitatos y
teninos. El te, mate, café, yema de huevo, salvado, productos con Ca
interfieren en su absorcion. La mayoria del Fe absorbido debe ser liberado de
su union a proteinas ecepto si esta unido a Hb como ocurre con las sangres
animales (carnes rojas o blancas, visceras, morcilla).
*LIMON: acido ascorbico q contiene, aumenta
la absorcion del Fe presente en los vegetales (Fe no heminico).
Tomar te con leche inhibe la absorcion del
metal un 75%
Jugo de naranjas con las comidas aumenta la
absorcion Fe no heminico al doble.
ABSORCION DEL Fe%
|
|
Arroz y espinaca
|
1
|
soja
|
7
|
maiz
|
3
|
lechuga
|
4
|
Trigo
|
5
|
huevo
|
3
|
carnes
|
22
|
Fe
|
|
Leche de vaca
|
10
|
Leche materna
|
50
|
˃ deposito de Fe en niños alimentados a pecho.
|
|
§ Perdida de Fe
Los procesos inflamatorios GI pueden
acompañarse de perdida de sangre por materia fecal. Mas importante en procesos
inflamatorios cronicos (gastroenteritis a repeticion).
El suplemento de Fe a la leche de vaca no
previene la anemia. La perdida es ˃ que lo absorbido. La absorcion con leche
humana es optima.
DETERMINACIONES BIOQUIMICAS
Medicion de la ferritina serica: refleja la
existencia de depositos de Fe en medula osea e higado. Se hace mediante el
indice de distribucion de © rojas (RDW).
Porcentaje de saturacion de la
transferrina: es un parametro de deficiencia de Fe, la ↓ de su transporte. Esta
etapa se detecta por:
[] elevada de
protoporfirina en eritrocitos
Desarrollo
gradual de: anemia y microcitosis midiendo: [Hb], HTO y VCM.
El Dx de anemia en lactantes y niños se
realiza usando percentilos para la edad, sexo y: [Hb] + VCM. (grafico 1).
§ Concentracion de Hb
Afectado cuando el deficit es severo.
Durante los 2 primeros meses hay una ↓
franca y al final llega a los 11 g/dl. De alli se incrementa hasta 12,5 g/dl
durante toda la lactancia. Luego E ↑ gradual dte la niñez y pubertad.
En lactantes de BP puede ↓a 9g/dl.
§ Hematocrito
No es un fiel indicador de anemia
feropenica.
§ RDW indice de variacion del tamaño eritrocitario
Mide la homogeneidad del tamaño de
eritrocitos. RDW ˂14,5% de variacion indican homogeneidad de GR.
§ Volumen corpuscular medio
Se obtiene de la razon entre HTO y nro de
GR. Es el mas util. Si se descarta talasemia o E inflamacion, es buen indicador
de deficiencia Fe.
§ Protoporfirinas intraeritrocitarias
Se acumulan en eritrocitos cdo no E
suficiente Fe para formar hem.
La inflamacion cronica al restar Fe para la
eritropoyesis, ↑el valor de la protoporfirina.
*La anemia por inflamacion cronica se debe
al ↑ de las [] de mediadores inflamatorios como FNT e INF que estimulan al
sistema fagocotico mononuclear quedando el Fe atrapado en su interior. (http://www.scielo.org.co/pdf/rcg/v22n1/v22n1a10)
§ [Fe serico]
§ [serica] de receptores de transferrina
↑ en la deficiendia de Fe. Solo al alcance
de laboratorios de investigacion.
§ Ferritina serica
Refleja la cantidadd de ferritina depostada
en el sistema reticuloendotelial. A cualquier edad, valores ˂10-12 ng/dl
indican deplecion de depositos.
§ Prueba terapeutica
Buen criterio para determinar si la anemia
es por deficit de Fe.
Se administra una dosis de 3 mg/Kg de
sulfato ferroso en una sola dosis antes del desayuno durante un mes. Un ↑de 1gr
o mas en la [Hb] diagnostica anemia por deficiencia de Fe.
Valores de corte de los
indices del estado nutricional ferrico:
|
||
Indice bioquimico
|
Valor de corte
|
Influencia de la
inflamacion
|
Ferritina serica
|
10-12 ng/ml
|
Si
|
Saturacion transferrina
|
10%
|
Si
|
Receptores transferrina
|
8 mg/L
|
NO
|
Protoporfirina eritrocitaria
|
100 ug/dl de eritrocitos
|
Si
|
Fe serico
|
30 ug/dl
|
Si
|
VCM
|
72ft
|
Si
|
RDW
|
14,5%
|
NO
|
Hb
|
11 g/dl
|
|
HTO
|
32%
|
|
Diagnosticos
diferenciales:
En nuestro pais la causa prevalente es el
deficit de Fe. Deben tenerse en cuenta otras causas:
ü Anemia tecnica: por falta de exactitud de las
pruebas de laboratorio o por las muestras de sangre capilar.
ü Anemia estadistica: el 2,5% de la poblacion
sana puede ser clasificada como anemica. (debajo del Pc 3).
ü Anemia de la infeccion e inflamacion: la
ferritina serica ↑ durante el proceso inflamatorio.Y↓en la deficiencia de Fe.
Siempre hay q descartar inflamacion o infeccion antes de investigar la anemia, ya q alteran demasiado los parametros bioquimicos.
Siempre hay q descartar inflamacion o infeccion antes de investigar la anemia, ya q alteran demasiado los parametros bioquimicos.
ü Anemias hereditarias moderadas: deben
sospecharse ante la ausencia de rta a la prueba terapeutica con Fe.
Deteccion:
(sap 2009)
Debido a a la alta prevalencia entre 6-24
meses se debera pesquisar mediante hemograma en lactante.
Se realiza entre los 9-12 meses en RNT y
entre 6-9 RNPT. Tb en adolescentes mujeres pasada la menarca.
Tratamiento:
(Sap 2009)
Corregir anemia, almacenar Fe en depositos
y corregir causa primaria.
DEFICIENCIA
DE HIERRO COMO ENFERMEDAD GENERALIZADA
Es importante reconocer la repercusion de
la deficiencia de Fe sobre el sistema inmune y la capacidad socio-intelectual y
motora.
Deficit
de Fe e infeccion.
La deficiencia de Fe trae trastornos en la
funcion linfocitaria. La rta proliferativa inducida por motogenos esta ↓. La
destruccion intracelular de los granulocitos esta disminuida.
Deficiencia
de Fe y capacidad intelectiva.
Exceso
de Fe e infeccion.
El suero humano es bacteriostatico por la
presencia de transferrina no saturada y lactoferrina. Dicha propiedad podria
ser abolida por el aporte exogeno de Fe. Se ha descripto ↑ de sepsis y
meningitis a gram – en neonatos q recibieron Fe parenteral como profilaxis de
anemia ferropenica. La incidencia retorno a lo habitual cdo se abandono esta
practica.
REQUERIMIENTOS
DE HIERRO
TRATAMIENTO
DE LA DEFICIENCIA DE HIERRO
Sales ferrosas:
Sulfato es la de eleccion y menos costosa.
Tb E fumarato, succinato, glutamato y lactato.
La dosis recomendada para lactantes y niños
es de 3-6 mg/Kg/dia 3 dosis diarias alejadas de las comidas 30 min antes/2hs
dps.
Dar Fe polimaltosa si E intolerancia al
sulfato ferroso.
La duracion del tto debe ser de forma q una
ves alcanzados los vn de Hb y hto, debe continuarse a igual dosis un tiempo
similar al necesario para alcanzar los vn. Esto sirve para reponer los
depositos de Fe.
Las complicaciones:
- Intolerancia digestiva (nauseas,
constipacion, diarrea, vomitos, dolor abdominal, coloracion negruzca dientes).
Esta dosis provee un incremento diario de
Fe de 0,4 gr/dl. (3mg/Kg/dia).
El Fe es mejor absorbido los 1ros dias de
tto, luego su absorcion ↓.
La rta al tto se objetiva con un ↑ del % de
reticulocitos a las 48-72hs. (pico max 5-7 dia).
Ante signos de intolerancia la dosis es de
2 veces x semana.
La terapia parenteral se indica en raros
casos donde se contraindica la VO.
* si se administra via parenteral cada
dosis no puede superar 1,5 mg/Kg/dia.
-
Control del tto y alta hematologica:
ü Pacientes con Hb˂8 g/dl al dx se controlaran cada 7 dias hasta alcanzar
dicho valor. Luego cada 30 dias hasta alcanzar vn para la edad.
ü Pacientes con Hb ≥8 al dx se controlaran
cada 30 dias hasta alcanzar vn para edad.
ü El alta hematologica se da una ves completado un periodo de tto igual
al necesario para normalizar la Hb.
ü Considerar dejar al paciente con dosis profilactica.
ü Hemograma de control a los 3 meses de suspendido el tto x posibles recaidas.
Fallo terapeutico en:
·
Error dx
·
Incumplimiento tto
·
Prescripcion inadecuada
·
Falta de resolucion de causa
primaria
·
Malabsorcion oculta (ej. Enf celiaca).
Transfusion de sangre si:
Hb ≥7 g/dl para
corregir hipoxemia si E insuficiencia respiratoria.
Hb ˂7 para corregir descompensacion
hemodinamica. Insuficiencia respiratoria, si E desnutricion, infecicon, diarrea
cronica.
PROFILAXIS
Comprende:
Suplementacion de
Fe:
Prematuros, gemelos, alimentados con leche
de vaca, si no reciben alimentos con Fe desde los 6 meses, malabsorcion,
perdida cronica de Fe, hemorragias neonatales.
Dieta de
alimentos con alta biodisponibilidad de Fe
Ingesta alimentos
fortficados con Fe
Incremento del
deposito de Fe al nacimiento
Se recomienda ligadura de cordon umbilical
1-3 min luego del nacimiento. Esto logra aumentar los depostis de Fe un 30% y ↓
incidencia de anemia ferropenica. Los riesgos de hiperBB y policitemia no han
sido suficientemente evaluados.