miércoles, 23 de julio de 2014
SINDROME HIPERBILIRRUBINEMIA
DEL RN
La presencia de hiperbilirrubinemia
dependera de la perdida del equilibrio entre produccion eliminacion.
La produccion de bilirrubina por el
catabolismo del hemo en el RN es proporcionalmente mayor a la del adulto, unas 2-3
veces (en relacion a la masa corporal). Esto se debe a los siguientes factores:
- Menor vida media de eritrocito
- Mayor nro de eritrocitos y masa globular ˃
- Eritrocitos envejecidos en proceso de
destruccion
- Menor capacidad higado para eliminar
bilirrubina (↓[] enzimas: P ligadoras y glucuronil transferasa q ↑ 5to dia).
- Mayor reabsorcion intestinal bilirrubina
excretada (x β glucuronidasa intestinal y en leche materna) y escasa flora.
- Ausencia de placenta (que depuraba
bilirrubina no conjugada).
Factores
q ↑ produccion
|
Factores
q ↓ eliminacion
|
Equimosis, hematomas
|
Alimentacion al pecho inadecuada
|
Policitemia
|
Sme Gilbert
|
Hemolisis (x incompatibilidad ABO, Rh,
etc)
|
Sme Crigler-Najjar
|
Defectos GR de membrana o enzimaticos
|
Prematurez
|
Raza asiatica
|
↑circuito enterohepatico (x osbtrucicon
intestinal, FQ)
|
Hipotiroidismo
|
En la degradacion del hem hay produccion
equimolar de CO y biliverdina. Midiendo el CO espirado se puede medir la ss de
bilirrubina.
Neurotoxicidad.
(coreoatetosis, paralisis y sordera).
Factores
de riesgo para neurotoxicidad
|
- Enf hemolitica
|
- Deficiencia de G6P deshidrogenasa
|
- Acidosis
|
- Asfixia
|
- Albumina ˂3g/dl.
|
- Drogas q interfieran con union a
albumina.
|
La bb induce a neuropatia auditiva
gralmente reversible. E pruebas no invasivas BAER: respuesta auditiva evocada
en el tronco encefalico, util en la deteccion precoz.
Prevencion
Se basa en 3 pilares:
- Vigilancia
- Seguimiento
posalta
- Tratamiento
- Vigilancia
Determinar
bilirrubina antes del alta; si es ˃17-20mg% en RNT predice hiperbilirrubinemia.
Determinar
bilirrubina en todo RN icterico en las 1ras 24hs de vida.
Interpretar
valores según horas de vida y semanas de gestacion.
Identificar FR.
a- Control sistematico ictericia
monitorizar a los
RN sanos cada 8-12hs.
b- Determinacion bb
A todo RN
icterico en 1ras 24hs vida.
Determianr grupo
sanguineo, y prueba de Coombs directa si la madre es Rh – o grupo O.
Si aparece
ictericia dps de 24hs de vida, el valor de bb se mide con la pesquisa
obligatoria o antes del alta.
Las sucesivas
determinaciones dependeran del valor de bb en las curvas de prediccion según hs
vida y FR.
La determinacion
puede hacerse por laboratorio o transcutanea. La transcutanea no reemplaza al
laboratorio.
confirmar con
labratorio si la prueba bb transcutanea (BiTc):
Bb es 70% del
valor indicado para inciar luminoterapia
Bb ˃ del
percentilo 75 (nomograma Bhutani).
Bb ˃13mg% en
pacientes ambulatorios.
BiTc se mide en
frente o esternon y no se usa si el P ha recibido luminoterapia.
c- Determinacion bb pre-alta
Si no se efectua
la prueba de bb antes del alta se hace cuando la prueba de Coombs directa es +,
si el egreso es antes de 48hs y cuando EG ˂38 semanas.
d- Interpretacion valores bb
Hay curvas de
percentilos según horas de vida (nomogramas).
Existen 4 zonas
de riesgo:
- Baja: ˂P40
- Baja
intermedia: 40-75
- Alta
intermedia: 75-95
- Alta: ˃95
e- identificacion FR (orden decreciente)
·
BiT prealta Pc˃75
·
EG ≤38 semanas (36-38 semanas de EG tienen 13 veces mas posibilidades de
hiperBB).
·
Alimentacion pecho inadecuada
(↓peso).
·
Ictericia 1ras 24hs.
·
Cefalohematomas o hematomas
extensos.
·
Raza asiatica
·
Sexo ♂.
Antecedente de hnos q
requirieron luminoterapia ↑6-8 veces hiperBB.
Alimentacion a pecho
adecuada: si se incia antes de la hora de vida y entre 9-12 veces/dia, el
riesgo es CERO.
Alimentacion pecho
inadecuada: ˂frecuencia de mamadas, perdida de peso (˃8%) y ˂frec deposiciones
los 3 1ros dias de vida: aumenta el riesgo de hiperBB.
En alimentacion pecho
adecuada: los valores de BB son ˂ debido a la menor descenso de peso y
aceleramiento del transito intestinal que reduce el circuito enterohepatico.
El riesgo se determina según:
- EG
- Lactancia materna
- BB alta.
- Seguimiento posalta
Se basa según la EG en
semanas y la existencia o no de FR, teniendo en cuenta esos datos, se determina
la BiT prealta y se lo clasifica en zona de riesgo, (bajo, intermedio bajo,
intermedio alto y alto) de acuerdo a la zona de riesgo se realiza un
seguimiento adecuado:
EG 35-36 + FR
1. Bit prealta
2. Ubicar en zona de
riesgo con nomograma de Buthani:
|
EG 35-36 sin FR o ≥38 + FR
1. Bit prealta
2. Ubicar en zona de
riesgo con nomograma de Buthani:
|
EG ˂38 sin FR
1. Bit prealta
2. Ubicar en zona de
riesgo con nomograma de Buthani:
|
|
BAJO
|
Citar en 2 dias (si el alta es antes de 72hs)
|
Citar según otros
problemas
(si el alta es antes
de 72hs)
|
|
INTERMEDIO ↓
|
Citar en 2 dias con
BiT/biTc
(si el alta es antes
de 72hs)
|
Citar en 2 dias (si el alta es antes de 72hs)
|
|
INTERMEDIO ↑
|
Evaluar LMT + BiT/BiTc en
4-24hs.
|
Citar en 2 dias;
considerar BiT/BiTc.
|
|
ALTO
|
Evaluar LMT + BiT en 4-8hs
|
||
El momento de la
citacion y necesidad de determinacion de BB depende de:
- Horas de vida
- FR
- EG
- Ubicacioon en nomograma del valor de BB prealta.
La hiperBB puede darse
aun en ausencia de FR y sin ictericia clinica suficiente.
La BB puede seguir
subiendo hasta 5to dia en RNT y hasta el 7mo dia en RN 35-38 semanas.
Un indice ˃0,2mg%/hora
sugiere hemolisis y requiere seguimiento.
Todo RN q egrese antes
de 72hs requiere 1er control 2-3 dias dps p/evaluar ictericia y estado
nutricional.
RN en zona de riesgo
intermedio alto requiere control a las 24hs.
- Tratamiento
LUMINOTERAPIA
Mecanismo de accion: los fotones
de energia son absorbidos por BB no conjugada de los capilares superficiales y
por reaccion fotoquimica se convierte en
isomeros no toxicos solubles en agua posibles de excretar.
Indicaciones de fototerapia y exanguinotransfusion:
Hay una grafica para
cada tto. Cada una tiene 3 lineas para clasificar el RN con
bajo/intermedio/elevado riesgo.
Las graficas son para RN
≥35 semanas. Las variables son: BiT serica en mg% o umol/L + edad
en hs/dias.
Para fototerapia y exanguinotransfusion
existen 3 clasificaciones de acuerdo 3
lineas trazadas en una grafica
|
|
Niños c/Bajo riesgo:
|
≥38 semanas + buen
estado general
|
Niños c/riesgo
intermedio:
|
≥38 semanas + FR o
35/37 + buen estado general
|
Niños c/riesgo
elevado:
|
35/37 semanas + FR
|
*FR:
·
Enfermedad hemolitica
isoinmune
·
Deficit de G6PDH
·
Asfixia
·
Letargo significativo
·
Inestabilidad termica
·
Sepsis
·
Acidosis
·
Albumina ˂3g/dl
Se recomienda
exanguinotransfusion inmediata en:
·
RN con signos de
encefalopatia bilirrubinica aguda
·
BiT ≥ 5mg% por arriba
de estas lineas.
Medir albumina serica
y calcular cociente B/A
Usar BiT, no restar BB
directa o conjugada.
Monitoreo de BB:
- Dp de comenzar el
tto, el ↓mas considerable es en las 1ras 4-6hs (mas de 2mg%).
- Se debe realizar la
1er medicion a las 6 hs si: los valores de BB eran significativamente altos
antes de LMT.
- El monitoreo
transcutaneo no se recomienda luego de fototerapia convencional a menos que se deje
una zona de la piel tapada para realizar la medicion.
- LMT intensiva (30uW/cm2/nm
en el ˃area de supf corporal) logra un descenso de 0,5-1 mg%/hora en las 1ras
4-6hs.
- Suspender LMT
cuando:
·
BiT ˂ Pc 75 según EG y
horas de vida + luego de obtener 2 valores q muestren el descenso de la misma.
·
BiT˂ 12-13 mg% a las
72hs de vida.
Dosis de LMT esta determinada por:
- Calidad y espectro
de la luz
- Radiacion o
irradiancia: decrece con el uso de
la lampara. Tiempo de vida util.
- Distancia entre luz
y piel: para LMT intensiva se recomiendan 10cm.
- Area de supf
corporal expuesta: cuanto ˃ sea, ˃ sera
la velocidad de ↓de BB. La ˃ radiacion es en el centor y va ↓hacia la
periferia. Para ↑ la superficie expuesta se puede cambiar posicion de supino a
prono cada 2-3hs o usando mantas de fibra optica debajo del bebe.
Medidas de proteccion:
·
Colocar al RN en el
centro donde la radiacion es ˃.
·
No quitar pañales
salvo si esta cerca de los valores de exanguinotransfusion.
·
Controlar T corporal
·
Cubrir ojos con
mascaras y apagar las luces antes de quitarla.
·
La LMT debe estar lo
mas cerca del bebe salvo cuando se usen Halogenas.
·
Indicar 2ble o 3ple
LMT no es igual a indicar mayor intensidad.
·
Medir
Exanguinotransfusion:
Se indica cuando:
·
BB ≥25mg%
·
Signos de
encefalopatia bilirrubinica aguda:
- Hipertonia,
- Opistotonos,
- Fiebre,
- Llanto agudo,
- Rechazo alimento,
- Letargo.
Consiste en
a remocion mecanica de la sangre del RN por sangre de un dador. Se indica cuando
LMT no dio resultado. Permite - eliminar BB y anticuerpos causantes de hemolisis
corrigiendo la anemia. Se realizan los intercambios hasta completar 2 veces la
volemia.
Complicaciones:
- Variacion de TA
- Arritmias cardiacas
- Trombocitopenia
- Disturbios electroliticos
- Trombosis en vena porta
- Infeccion
- Enterocolitis necrotizante.
- Arritmias cardiacas
- Trombocitopenia
- Disturbios electroliticos
- Trombosis en vena porta
- Infeccion
- Enterocolitis necrotizante.
Se deben
monitorizar los signos vitales y electrolitos. Se puede administrar albumina
antes de realizarla, lo que permite remover un 50% mas de BB.
Su uso es
poco frecuente.
ICTERICIA
(Atencion RN sano)
Es la coloracion
amarilla de piel y mucosas, la hiperBB puede provocar disfuncion neurologica
minima hasta kernicterus.
De la destruccion
fisiologica de los GR fetales proviene la Bi (BB indirecta no conjugada, no
hidrosoluble). En el sistema reticulo endotelial o fagocitico mononuclear la Hb
se cataboliza a Bi, luego en el higado se conjuga con acido glucuronico y se
convierte en Bi directa que es hidrosoluble-conjugada. Asi puede ser excretada
en la bilis hacia el tracto GI.
En el RN se produce la
circulacion enterohepatica de la BB:
el ID del RN tiene
˂cantidad de bacterias
y
˃ actividad de enzima
desconjugante β-glucuronidasa, sumado a la
baja ingesta en los
1ros dias de vida
hace que la
desconjugacion de la BB permita su reabsorcion en el ID volviendo a la
circulacion.
Toda ictericia en 1ras
24hs indica patologia.
Para ayudar a evaluar
la ictericia se usan 3 nomogramas:
(usan como variables (BB serica
y edad en horas).
N1: (De Buthani)
orienta el riesgo de HiperBB severa y proxima consulta.
N2: para indicar
luminoterapia.
N3: para indicar
exanguinotransfusion.
PARA HIPERBB
SIGNIFICATIVA EXISTEN:
|
||
FR ˃
|
FR ˂
|
F
PROTECTORES
|
Ictericia 1ras 24hs
|
Zona riesgo
intermedio alto.(BB prealta)
|
Zona bajo riesgo (BB
prealta).
|
Incompatibilidad
grupo, subgrupo (Coombs directa +) u otra enf hemolitica.
|
||
EG 35-36,6
|
EG 37-38
|
EG ≥41
|
Hno requirio LMT
|
Hno con ictericia
(sin tto)
|
|
Cefalohematoma
|
Macrosomia o mama
DBT.
|
|
Pecho exclusivo
|
Mama ≥25 años
|
|
↓peso ≥10%
|
Sexo ♂.
|
|
Asiatico/indigena
americano
|
Raza negra
|
|
Zona de alto riesgo
(N1 Buthani).
|
Alta hospitalaria
dps de 72hs.
|
|
Valoracion de la ictericia:
Se raliza teniendo en
cuenta:
- BB serica
- EG
- Peso al nacer
- Grupo y Rh materno
- Grupo y Rh RN y Coombs
- Horas de vida (1ras 120hs).
- FR ˃ y ˂ para hiperBB significativa.
Se realiza diariamente
dte internacion. De forma Clinica (según zona de piel con coloracion amarilla)
o transcutanea.
La valoracion clinica
no es totalmente confiable.
Al alta y especial//
si es antes de las 72hs de vida se debe realizar:
- Medicion BB serica
total (x pesquisa o transcutanea).
- Evaluacion clinica
de FR.
ICTERICIA
NEONATAL
(Instituto CAM)
Ictericia: coloracion
amarillenta de la piel y mucosas por el aumento de BB serica, observable cdo ˃5mg/dl.
Hiperbilirrubinemia: BB serica
˃2mg/dl.
Toxicidad: encefalopatia BB
aguda o kernicterus.
Proos: accion antioxidante
util para afrontar estrés oxidativo del RN en etapa neonatal precoz.
Metabolismo:
La produccion ocurre
en 75% por destruccion de GR en el bazo, en el sistema reticulo endotelial. El
25% resulta de la eritropoyesis inefectiva GR inmaduros q se destruyen.
1er paso: el HEM sufre
accion de enzima microsomal hem-oxigenasa dando = biliverdina y CO en []
equimolar.
El CO se elimina x via
respiratoria a travez de carboxiHb.
La biliverdina se
reduce a BB que viaja al higado unida a albumina serica. 1g albumina ______ 8mg
BB.
BB en plasma adquiere
cierta [] se acumula en piel dando ictericia.
En el higado el
hepatocito tiene ligandinas Y y Z que captan la BB. Una ves dentro de la © la
BB se conjuga con acido glucuronico por la enzima glucuronil-transferasa,
volviendose hidrosoluble para excretarse por bilis u orina.
La BB directa
(conjugada) llega por blis al intestino donde por accion de bacterias indigenas
se convierte en estercobilina y es
eliminada en las heces. Pero en el RN E una enzima que la desconjuga (β-glucuronidasa)
dando BB no conjugada que se vuelve a reabsorber. Esto se llama circulacion enterohepatica y es un
factor que causa la ictericia fisiologica.
Toxicidad: A nivel del SNC
neurotoxicidad:
- Inhibe procesos
oxidativos en mitocondrias impidiendo formacion ATP local.
- Inhibe fosforilacion
proteica alterando las sinapsis: apatia, somnolencia, insomnio, alt audicion
reversible.
DOS FASES
Fase de neurotoxicidad
temprana-aguda: reversible si el pigmento es removido.
Fase de neurotoxicidad
lenta-tardia: irreversible: secuelas alejadas:
- Sordera
- Trastornos motores
- Problemas de conducta.
Kernicterus:
impregnacion de BB al SNC, signos:
- Rechazo alimento
- Succion debil
- Letargo
- Llanto agudo
- Hipotonia en etapa
inicialy luego:
- Iritabilidad,
hipertonia, opistotonos y convulsiones. (Paralisis cerebral y mirada
fija ascendente).
BHE: solo la atravieza
la BB directa.
La BB directa (unida a
albumina) que es mas toxica en SNC puede atravezar la BHE si esta dañada x ej:
|
- Anoxia
- Isquemia
- Asfixia
- Acidosis respiratoria
- Meningtis
- Tumores
- Hiperosmolaridad plasmatica.
ICTERICIA
FISIOLOGICA:
Caracteristicas:
- No aparece el 1er
dia de vida
- BB serica no aumenta
mas de 5mg/dl/dia
- Es a predominio de
BB no conjugada
- En RNT q toma pecho
BB ˂15mg/dl y dura ˂10 dias
- RNT c formula BB ˂13mg/dl
- RNPT q pesa
1500-2500 BB˂12mg/dl. Y dura ˂14 dias.
Mecanismos:
- Menor vida media de eritrocito
- Mayor nro de eritrocitos y masa globular
˃
- Eritrocitos envejecidos en proceso de
destruccion
- Menor capacidad higado para eliminar
bilirrubina (↓[] enzimas: P ligadoras y glucuronil transferasa q ↑ 5to dia).
- Mayor reabsorcion intestinal bilirrubina
excretada (x β glucuronidasa intestinal y en leche materna) y escasa flora.
- Ausencia de placenta (que depuraba
bilirrubina no conjugada).
Manejo:
Se recomienda examinar
a los RN luego del alta a los 3-5 dias cuando los niveles de BB son mas
elevados.
Ictericia prolongada: cuando BB
indirecta se mantiene elvada luego de 10 dias en RNT.
Causas mas fctes:
- incompatibilidad Rh o ABO.
- Asociada a leche materna.
- Hipotiroidismo congenito.
PLAN DE ESTUDIOS DE RN
ICTERICO
Anamnesis:
- Antecedentes de
ictericia y anemia cronica fliar y si necesitaron tto.
- Drogas tomadas dte
embarazo.
- Antecedentes
perinatales (parto traumatico, forceps, hemorragias 3er trimestre, induccion
con oxitocina, etc).
Examen clinico:
- Determinar EG por
examen fisico.
- Determinar peso.
- Determinar si E
hepatoesplenomegalia, hematomas (especialmente cefalohematomas), y purpura.
- Evaluar ictericia de
forma:
. Visual: progresa
cefalocaudal y desaparece a la inversa. Lo ultimo q se aclaran son las
esclaeroticas. Se ve en cabeza cuando E ˃5-6mg/dl.
. Icterometro manual:
con tonalidades de amarillo a comparar
con piel de nariz.
. Laboratorio: mide BB
total y directa. (solo se pide ante sospecha de ictericia patologica.
- Descartar causas
hemoliticas mediante:
. Grupo y Rh de madre
y RN + prueba de Coombs directa si la madre es Rh –
PRUEBA DE COOMBS
Es una prueba que busca anticuerpos que puedan fijarse a los glóbulos rojos y causar su destrucción prematura.
Razones por las que se realiza el examen
Hay dos formas de realizar la prueba de Coombs:
Directa
Indirecta
La prueba de Coombs directa se utiliza para detectar anticuerpos que ya se han fijado a la superficie de los glóbulos rojos. Muchas enfermedades y fármacos pueden causar esto. Estos anticuerpos algunas veces destruyen los glóbulos rojos y provocan anemia. El médico puede ordenar este examen si usted tiene signos o síntomas de anemia o ictericia.
La prueba de Coombs indirecta busca anticuerpos que fluyen libremente contra determinados glóbulos rojos. Casi siempre se hace para determinar si usted puede tener una reacción a una transfusión de sangre.
Valores normales
Un resultado normal significa que no hubo agrupación (aglutinación) de células. Esto quiere decir que usted no tiene anticuerpos para los glóbulos rojos.
Significado de los resultados anormales
Una prueba de Coombs directa anormal (positiva) significa que usted tiene anticuerpos que actúan contra sus glóbulos rojos, lo cual puede deberse a:
Anemia hemolítica
Leucemia linfocítica crónica u otro trastorno similar
Eritroblastosis fetal (enfermedad hemolítica del recién nacido)
Mononucleosis infecciosa
Infección por micoplasma
Sífilis
Lupus eritematoso sistémico
Reacción a transfusión como la ocasionada por unidades de sangre cotejadas de manera impropia
Esta prueba también puede ser anormal sin una causa clara, especialmente entre los ancianos.
Una prueba de Coombs indirecta anormal (positiva) significa que usted tiene anticuerpos que actuarán contra los glóbulos rojos que el cuerpo interpreta como extraños. Esto puede sugerir la presencia de:
Anemia hemolítica autoinmunitaria o inducida por fármacos
Eritroblastosis fetal (enfermedad hemolítica)
Incompatibilidad sanguínea (cuando se utiliza en bancos de sangre)
Riesgos
Las venas y las arterias varían en tamaño de un paciente a otro y de un lado del cuerpo a otro; por esta razón, puede ser más difícil obtener una muestra de sangre de algunas personas que de otras.
Es una prueba que busca anticuerpos que puedan fijarse a los glóbulos rojos y causar su destrucción prematura.
Razones por las que se realiza el examen
Hay dos formas de realizar la prueba de Coombs:
Directa
Indirecta
La prueba de Coombs directa se utiliza para detectar anticuerpos que ya se han fijado a la superficie de los glóbulos rojos. Muchas enfermedades y fármacos pueden causar esto. Estos anticuerpos algunas veces destruyen los glóbulos rojos y provocan anemia. El médico puede ordenar este examen si usted tiene signos o síntomas de anemia o ictericia.
La prueba de Coombs indirecta busca anticuerpos que fluyen libremente contra determinados glóbulos rojos. Casi siempre se hace para determinar si usted puede tener una reacción a una transfusión de sangre.
Valores normales
Un resultado normal significa que no hubo agrupación (aglutinación) de células. Esto quiere decir que usted no tiene anticuerpos para los glóbulos rojos.
Significado de los resultados anormales
Una prueba de Coombs directa anormal (positiva) significa que usted tiene anticuerpos que actúan contra sus glóbulos rojos, lo cual puede deberse a:
Anemia hemolítica
Leucemia linfocítica crónica u otro trastorno similar
Eritroblastosis fetal (enfermedad hemolítica del recién nacido)
Mononucleosis infecciosa
Infección por micoplasma
Sífilis
Lupus eritematoso sistémico
Reacción a transfusión como la ocasionada por unidades de sangre cotejadas de manera impropia
Esta prueba también puede ser anormal sin una causa clara, especialmente entre los ancianos.
Una prueba de Coombs indirecta anormal (positiva) significa que usted tiene anticuerpos que actuarán contra los glóbulos rojos que el cuerpo interpreta como extraños. Esto puede sugerir la presencia de:
Anemia hemolítica autoinmunitaria o inducida por fármacos
Eritroblastosis fetal (enfermedad hemolítica)
Incompatibilidad sanguínea (cuando se utiliza en bancos de sangre)
Riesgos
Las venas y las arterias varían en tamaño de un paciente a otro y de un lado del cuerpo a otro; por esta razón, puede ser más difícil obtener una muestra de sangre de algunas personas que de otras.