viernes, 31 de octubre de 2014
ERITROBLASTOCIS FETAL
Dos grupos: a y b. dependiendo del Ag q expresen. Si expresan
ambos Ag es el grupo AB. Ningun Ag grupo 0.
RH: otra proteina q determina actividad
hemolitica, q se encuentra en los GR de la mayoria de la poblacion
Otras moleculas: Ag frecuentes q tb encontramos
en GR.
El sistema RH contiene 6 Ag q son
determinantes de la mayoria de los serotipos. El mas frecuente es el Ag D que
si lo expresa el GR determina q la
persona sea RH+. De lo contrario sera RH -.
El Ag D es el mas inmunogeno. Podemos tener
diferentes serotipos de RH q no nos van a dar sencibilizacion sin el Ag D. los
Ac contra estos Ag de denominan Ac irregulares q son los Ag q vamos a buscar en
la mujer RH – y se estudian mediante la prueba de coombs.
Dentro de los RH + q expresan el Ag d tenemos:
Homocigotas y heretocigotas (gralmente son
hetero; expresan un factor D hoocigota y un D recesivo).
Un individuo B – es siempre homocigota por
la ausencia del D. y estos se expresan en las 6 semanas de gestacion.
Esto es importante pq si una embarazada RH
– q esta con una perdida, hay q aplicarle una medida preventiva, una globulina,
para evitar q se sencibilice.
Dentro de RH – con el room positivo es un
RH rara, se da en raza negra. En este caso no necesita la gammaglobulina.
Isoinmunizacion
materno-fetal: condicion q se desarrolla cdo existe
una diferencia en el tipo de sangre en la mujer embarazada y el feto. Este
ultimo hereda una Ag del padre q no esta presente en la madre por tanto
desarrolla Ac contra ellos; es decir: madre RH – (Sus GR no tienen Ag) el
progenitor si tiene Ag. El feto puede tener de los dos, si tiene sangre + va a
tener Ag, se lo puede pasar a la madre y esta grar Ac produciendose la
sencibilizacion.
Afecta al 12% de las parejas y esto es
importante:
10% en el 1er embarazo
30% en el 2do.
Pq el 50% de las mujeres puede
sencibilizarse en el 3er embarazo.
Enfermedad
hemolitica puede producir:
·
Aborto
·
Muerte fetal
·
Hidrops
·
Anemia fetal
·
Sme icterico – kernicterus.
Prueba
de coombs:
SI TENE paciente RH – se la estudia
mediante esta prueba.
P.
indirecta: se usa en embarazo se buscan Ac en el suero
de la madre.
P.
Directa: buscan Ac en sangre del RN.
El unico Ac q se titula _____ es el anti D.
Puede haber incompatibilidad al grupo
sanguineo en si en 66% pero no es tan grave como la incompatibilidad RH. Solo
33% RH. Hay un 2% donde la incompatibildiad se debe a otros Ag por eso tb se
buscan cdo la madre es RH - .
En
que momento se pueden fusionar la sangre del bebe con la de la madre:
·
Embarazo ectopico. (ocurre a las 6
semanas)
·
Desprendimiento de placentas
·
Placenta previa
·
Aborto 2%
·
Durante el parto, cesarea.
·
Procedimientos obstetricos:
cordocentesis, angiocentesis (____ de vellocidades corionicas)
·
Alumbramiento.
·
En Procedimientos para Dx
enfermedades en embarazos complicados. (puncion de LA: amniocentesis, esta
indicada la profilaxis para evitar sencibilizacion RH).
En el 75% de embarazadas hay una evidencia
de sangrado feto-materno en algun momento del embarazo. Gralmente las
cantidades de sangrados son insuficientes para generar la rta inmune.
En 1% son 5 ml. Y en 0,25% puede ser 30ml.
(mucho).
La incidencia y cantidad son diferentes
según el momento del embarazo:
·
1T 3%
·
2T 12%
·
3T 46%. Semana 28 (colocacion de
Ig anti D) o sea 3T.
RTA INMUNE MATERNA:
Rta
1ria: requiere altos volumenes para q se genere. Es
gradual entre 6 y 12 semanas hasta 6 meses. Mediada por IgM q no atravieza
placenta x suerte. Por ende sera sufrida por bebes de embarazos posteriores.
Rta
2ria: mediada por IgG generada por otros contactos con
la sangre. Atravieza la placenta, se fija al GR fetal y produce la hemolisis.
La gravedad depende de :
·
cantidad de IgG materna.
·
afinidad de la IgG con el GR fetal
y hemolizarlo.
·
La habilidad del feto para
compenzar esa anemia.
La
anemia da lugar a una cascada de sucesos:
Al romperse el GR libera Hg , ↓ o2 en todos
los tejidos y ↑eritropoyesis extramedular para compenzar este estado. Dando
hiperplasia de todo el sistemna RE y
focos hematopoyeticos dando hepatomegalia.aparecen eritroblastos (GR
inmaduros).
La hipoxemia conduce a la anoxia en todos
los tejidos, falla cardiaca, ______, hemorragia y hepatomegalia lleva a
insuficiencia hepatica (IH) e
hipertension portal. (HP)
IH: se manifiesta por ictericia, hemorragia
y edema.
HP: ↓perfusion placentaria, edema
vellocitario, hipoproteinemia formandose en el feto hidrops, ascitis,
hidrotorax.
*Conclusion: a la embarazada se le pide
un coombs indirecto y en base a este, clasificamos a las pacientes en 3 tipos:
1. No sencibilizadas: se le pide el grupo y factor y sus Ac irregulares de
la pareja.
Si el padre es RH – no hay manera q sea +
su bebe.
Si es RH + puede que sea homo o
heterocigota. Pero de todas maneras genera una descensibilizacion.
2. Se pueden sencibilizar dte el embarazo: coombs pasa de ser – a +.
3. Sencibilizadas previamente al embarazo actual. Coombs se positiviza a
lo largo del embarazo.
En la HC perinatal: aparece…
Entonces
para que se hace? Para
Identificar embarazadas q se
descensibilizan intraembarazo
Para tomar las medidas en embarazo y parto
q ↓riesgo de dencibilizacion
Para poder hacer la profilaxis (a las 28
semanas). Gamaglobulina anti D.
Y para hacer la profilaxis posparto a todas
las embarazadas en riesgo de sencibilizacion en base al grupo y factor del
bebe:
*
mama RH – con test de coombs – durante todo el embarazo, pareja RH + , se hace
una profilaxis a las 28 semanas, tenemos q esperar q nasca el bebe, se hace
grupo y factor del mismo y test de coombs directo; si el RN es RH + se hace de
nuevo la profilaxis com gamaglobulina. Si el RN es – no necesita profilaxis.
La coombs se pide cada 4 semanas en el
control de embarazo. En algunos lugares se hacen hasta sem 28. Y luego
posparto.
La
profilaxis: la Gamaglobulina anti D viene en dosis de
diferentes graduaciones. Se usa la de 300 ug q se estima neutraliza hasta 30ml de
sangre. Si uno estima la hemorragia fue
mayor, se ajusta la dosis. Dicha estimacion se realiza con un test.
En algunos casos a pesar de haber aplicado
la Gamaglobulina, llega un test de coombs + dps de las sem 28. Pero luego se
vuelve a negativizar. Por eso se recomienda no realizar test de coombs hasta el
parto dps de la sem 28.
El riesgo de hidrops en pacientes
sencibilizadas intraembarazo es menor al 10%. Si ya viene sencibilizada la
madre tiene mucho mas riesgo. Si los titulos son estables se comporta como
embarazo de bajo riesgo. Normal.
Los valores de corte para iniciar los
estudios es 1/32. Hasta 1/16 uno se queda tranquilo.Si tiene hemolisis es para
determinar el grado de anemia para determinar las posibles complicaciones.
En la sencibilizada dte embarazo la coombs
se hace cada 2 semanas en vez de cada 4.
El
grupo q se sencibiliza preembarazo. Tiene RH + y
vana desarrollar potente respuesta y
tienen riesgo de una enfermedad hemolitica perinatal severa. -37:10.
No existe relacion lineal de gravedad
cuando estamos fte a una paciente sensibilizada, cdo es + ya hay q pensar en
enfermedad hemolitica perinatal severa.
Si es negativa y sencibiliza dte embarazo
nos guiamos por los titulos de la coombs q pueden ser en ascenso o mantenerse y
eso te da pa pauta de cómo manejarte dependiendo tb del grado de anemia.
Seguimiento
por:
·
Eco doopler de arteria cerebral
media para detectar grado de anemia fetal (la velocidad del flujo de la acm).
Se basa en la relacion inversa entre velocidad y viscosidad. En la anemia ↑flujo
y ↓viscosidad. El pto de corte es 1.5 (anemia leve) podemos seguir con
controles normales pero ˃1.5 hay q realizar algun tto.
·
Ecografia para alertarse sobre
hidrops tardia.
Transfusion
intrauterina: depositando GR en cavidad peritoneal
fetal o en la vena umbilica. Se intenta evitar q estos fetos sean tan
prematuros y compensar la anemia.
Profilaxis(indicaciones):
ü Embarazada RH – con progenitor RH + y coombs directa negativa. Dosis
completa a las 28 sem.
ü RH – con RN + y coombs directa – tb se le hace inmunizacion completa
independientemente del grupo sang del RN.
ü Madre RH – no sencibilizada con mortinato q imposibilite reconocer el
grupo RH y la coombs del producto.
ü Aborto espontaneo
ü Embarazo ectopico
ü Prodedimientos (amniocentesis, cirugias).
ü Amenaza de aborto por mas q sean gotitas.
ü Feto muerto.
Si sospecha mayor cantidad de hemorragia
fetomaterna se calcula a travez del metodo… 300ug—30ml sangre.
Gamaglobulina hiperinmune produce bloqueo
de los R a nivel del sistema RE fetal. (en casos muy especificos).
Situacion:
Embarazada de ˃28 semanas consulta pq es RH
-; cual seria el procedimiento?
1. pedir coombs si no esta sencibilizada se
le hace una gamaglobulina hiperinmune. Si ya esta sencibilizada según el valor
de corte de los limites si es ˃ 1/32 se la estudia pq puede estar isoiinmunizada.
Si es menor…
DBT Y EMBARAZO
DBT es un conjunto de trastornos
metabolicos q se caracterizan por el ↑ de los niveles de … con deficit de
insulina o insulina normal q el organismo responda alteradamente o en menor
cantidad.
Se clasifica en dbt tipo I, II, gestacional
y dbt por farmacos.
En embarazo se producen una serie de casos
q lo transforman en una situacion diabetogenica. Las causas son:
Hormonales (placentarias, ↑estrogenos,
prolactina, altos nivees de progesterona)
El ↑ progresivo de la R a la insulina
ocurre en el 2T.
Estos cambios hacen q las © β del pancreas
trabajen mas para mantener la normoglucemia. Algunas pacientes tienen una falla
por predisposicion genetica y el embaraz le desencadene una DBT durante el
elbarazo incluso pueda persistir de forma permanente.
DBT
gestacional: cualquier grado de intolerancia a la
glucosa q inicie o se reconozca por 1ra ves durante el embarazo. Puede ser q
sea una paciente nunca controlada y no sera posible determinar cuando inciio
esta alteracion.
La frecuencia es del 5% en argentina.
FR:
Obesidad
Ant fliares de DBT
HC de macrosomicos
Antec de polihidramnios o malformaciones
fetales.
Abortos de 1T
Malformacion cardiaca
HTA
Criterios
DX de DBT: (en paciente fuera de embarazo).
Glucemia en ayunas ˃126.
Hb glicosilada ˃6,5%. Los GR (vida media
120 dias se van glicosilando).
Glucemia ˃2g
Prueba de tolerancia a la glucosa
Paciente con sintomatologia clasica y
glucemia al azar (ayunas o no) ˃200.
DX
DBT gestacional:
Glucemia en ayunas en 1er control
Prueba tolerancia glucosa entre sem 24 y
28.
Luego para recategorizar, se hace sreening
6 a 12 sem post parto.
Luego si tiene DBT gestacional, se debe
hacer ese sreening de por vida cada 3 años para valorar el riesgo de DBT o de
tolerancia alterada de glucosa.
Algunos casos de DBT gest. Serian pacientes
DBT II no dx anteriormente.
DX:
v Control de glucemia en ayunas ˃100. (algunos libros ˃105).
v PTGO ˃140 mg/dl a las 2 hs.
v cualquier glucemia 2mg/dl. Dos glucemias en ayunas: El estudio se puede
repetir al dia siguiente.
1er
glucemia en ayunas en 1er control
si es normal ˂100 se pide la PTGO en sem
24-28.
si es ˃100 se hace nueva determinacion a
los 7 dias.
- Si vuelve a
dar ˃100 se Dx DBT gest.
- Si es ˂100 se
pide PTGO entre las semanas 24 a 28: ahora:
Si da ˃140 se dx
DBT gestacional
Si da normal:
Sin
FR para DBT→ descartado.
Con
FR p DBT→ PTGO sem 31-33
Como
se hace la PTOG:
•
Asegúrese de comer normalmente durante algunos días antes del examen.
•
No coma ni beba nada durante 8 a 10 horas antes del examen y tampoco
durante éste.
•
Se le administran 75mg glucosa en _____ml de agua. Y se le extrae
sangre a las 2hs estando en reposo.
Factores
que pueden afectar los resultados del examen:
•
Estrés agudo (por ejemplo, por una
cirugía o una infección: x aumento de glucocorticodes).
•
Ejercicio vigoroso
Fármacos pueden producir intolerancia a la glucosa, como:
No
debe haberlos ingerido por lo menos 4
días previos:
ü Betabloqueadores (por ejemplo, propanolol)
ü Corticosteroides
ü Anticonceptivos orales
ü Diuréticos tiazídicos (por ejemplo, la hidroclorotiazida)
Complicaciones:
v SISTEMICAS
Agudas
•
Cetoacidosos dbt puede llevar a un
coma diabético por: hipo – hiperglucemia- chnc
Crónicas
•
Microangiopatía
•
Polineuropatía
•
Macroangiopatía: aterosclerosis
acelerada.
v PARA EL EMBARAZO
•
Para la madre aumenta
riesgo de:
•
preeclampsia,
•
finalización por cesárea,
•
diabetes tipo 2 a futuro.
•
Para el feto o RN: aumenta
riesgo de
•
Mortalidad perinatal,
•
Macrosomía, →trauma obstétrico
(distocia).
•
Hipoglucemias,
•
Defectos congénitos, alteraciones
cardiacas.
•
Inmadurez fetal,
•
Policitemia.
•
Hiperbilirrubinemia.
OBJETIVO DEL TTO:
Mantener glucemias en ayunas entre
70 y 90 mg/dl y
glucemias 2hs postprandial menor
de 120 mg/ dl. Es decir, un promedio glucémico diario de 100 mg/dl.
|
OBJETIVOS DEL CONTROL
METABOLICO
|
|
|
Glucemia ayunas
|
70-90 mg/dl
|
|
Glucemia posprandial
|
˂120
|
|
Cetonuria
|
Negativa
|
|
Fructosamina
|
˂200 umoll
|
|
Hb glicosilada
|
˂6,5%
|
|
Sin hipoglucemias
|
˂60 mg/dl
|
|
Incremento ponderal adecuado
|
adecuado
|
El tto debe ser escalonado:
•
1: Educación
ü Importancia del buen control metabólico
para prevenir las complicaciones maternofeto-neonatales.
ü Técnicas e indicaciones del automonitoreo glucémico y cetonúrico.
ü Si se requiere Insulinoterapia: tipos de insulinas, jeringas y
aplicadores, técnicas de aplicación.
ü Prevención, diagnóstico y tratamiento de complicaciones agudas.
ü Importancia de la reclasificación post-parto.
ü Posibilidad de desarrollar Diabetes Mellitus en el futuro, cómo prevenirla
y necesidad de programar futuros embarazos.
•
Dieta
ü
Se entregará un plan alimentario
realizado por un nutricionista.
•
Ejercicio
ü Ejercicios aeróbicos, de 20- 30 minutos de duración, diario con un
mínimo de tres veces por semana:
Crea una
sensación de bienestar.
Colabora con el
organismo en la utilización de los alimentos.
Disminuye el
requerimiento de insulina.
2:
|
TRATAMIENTO
|
|
|
1.
PLAN DE ALIMENTACION
|
|
|
1.1. cumple objetivos e 80% de los
perfiles,
|
2.1 no alcanza objetivos de control
metabolico solo con dieta durante 7 dias.
|
|
1.2. buen control metabolico
|
2.2. insulinoterapia.
|
|
1.3. continua
con dieta y perfiles
|
|
DURANTE
3 AÑOS.
DBT PREGESTACIONAL
•
Hay elevadas tasas de
complicaciones maternas y feto-neonatales en mujeres con diabetes
pregestacional tanto tipo 1 como tipo 2 comparadas con población general cuando
no se programa el embarazo.
•
Por el contrario, cuando la
paciente programa el embarazo la tasa de complicaciones es equiparable a la
normoglicemica.
•
Las malformaciones congénitas son
la principal causa de mortalidad y morbilidad seria en ptes con DBT preG.
•
El riesgo de malformaciones
aumenta a medida que tenemos mayores valores de Hb glicosilada A1C
CUIDADO
PRECONCEPCIONAL
•
Toda mujer diabética en edad
reproductiva debe utilizar método anticonceptivo que solo debe
ser suspendido cuando los objetivos clínicos y metabólicos durante la
programación del embarazo se hayan logrado.
•
En general pueden usar cualquier
método contraceptivo, siguiendo las mismas guías que las mujeres sin diabetes
Evaluación de la paciente:
Los parámetros a
evaluar son:
•
1. Metabolismo
hidrocarbonado y lipídico
•
2. Estado
clínico y nutricional.
•
3. Sistema
cardiovascular.
•
4. Examen
oftalmológico
•
5. Función
renal.
•
6. Examen
tocoginecológico.
•
7. Función
tiroidea sobre todo en pacientes con diabetes tipo 1.
•
8. Presencia
de neuropatía autonómica
•
9. Hábitos
perjudiciales: Consumo de alcohol, drogas, tabaquismo.
•
10. Niveles de HbA1C lo mas cercanos a lo
normal posible (7%).
El embarazo se desaconseja ante:
•
Enfermedad coronaria no
revascularizada,
•
Insuficiencia renal severa:
Clearence de Creatinina <50ml/min., o Creatinina sérica > 2 mg/dl.
•
Hipertensión arterial que no
mejore con la terapéutica medicamentosa permitida durante el embarazo.
•
Retinopatía proliferativa activa
que no responde a la pan-fotocoagulación.
•
Gastroenteropatía diabética severa
Se recomienda que un equipo interdisciplinario
atienda a la paciente desdeesta instancia y durante todo el embarazo
Criterios de buen control metabolico:
•
Glucemia en ayunas entre 70 y 100 mg/dl
•
Glucemia 1 hora post-prandial <
140 mg/dl.
•
Glucemia 2 hs post-prandiales <
120 mg/dl.
•
Cetonuria negativa.
•
Ausencia de hipoglucemias severas
Control metabolico
•
Glucemia en ayunas entre 70
y 90 mg/dl.
•
Glucemia 2 horas postprandial
entre 90 y 120 mg/dl.
•
Evitar hipoglucemias o glucemias
< 60 mg/dl.
•
Cetonuria negativa (en la primera
orina de la mañana y ante glucemias elevadas).
•
HbA1c mensual < 6,5%
•
Ganancia de peso adecuada.