domingo, 26 de octubre de 2014
PARTO DISTOSICO
Fases en parto normal: DILATACION,
EXPULSION, ALUMBRAMIENTO.
DILATACION:
FASE LATENTE parte prlongada mayor en
nuliparas hasta 3 cm de dilatacion. (no se toma como TP)
Fase activa: 3/10min va de los 3cm hasta
dlatacion completa mucho mas rapida. (se toma como TP)
Expulsion de anexos fetales.
Nuliparas: se espera dependiendo de la evolucion del descenso del feto. Cesarea
si hay falta de descenso y encajamiento, aunque llege a la dilatacion completa.
(tiempos fisiologicos se espera 90min en nuliparas y 60 en multiparas) en
realidad se espera 10 min para evitar sangrado.
En alumbramiento
se clampea el corodn y se espera hasta 30 min si se desprende la placenta, hoy
en dia se espera 10 min. Esto es para acortar el sangrado.
Evaluacion
de progresion del TP: con curvas del partograma según
sea multipara o nulipara. (vean un partograma pq hay 2 formas de construirlo).
Según los datos del paciente (si es multipara o nulipara) o según las reglas de la maternidad para
construirlo. Y asi obtenemos nuestra propia curva de alerta para evaluar la evolucion del TP en esta paciente.
Partograma: es la curva de alerta del percentil 10 de la evolucion del parto para
una paciente con las caracteristicas de la nuestra. (sea nulipara-multipara;
bolsa sana-rota).
Curva de alerta es totalmente diferente
según sea nulipara o multipara.
Para una paciente con bolsa rota el tiempo
es casi 1hora y media de diferencia
Definicion:
Eutosia: evolucion normal del parto.
Distosia: alteracion de la evolucion: las 3 P:
·
Potencia impulsora uterina. (1)
·
Alteracion de pelvis osea o canal
del parto
·
Consecuencia del Producto: Feto y
anexos fetales.
(1) DISTOCIAS DE LA
CONTRACTILIDAD: (CON 3G ALTERADO O CONSERVADO).
Recordar
el 3ple gradiente descendente:
·
Impulso contractil en marcapasos d
e i.
·
Intensidad de contracciones parte
superior es mas intensa q el segmento inferior
·
La propagacion del impulso sera
descendente.
Contracciones:
que conservan y q no conservan el 3ple gradiente
descendente.
- Q conservan el 3ple gradiente:
Alteracion
en frecuencia, duracion e intensidad.
Hipodinamia:
(hipodinamia 1ria) desde el inicio del TP las
contracciones son de baja intensidad, frecuencia, duracion desde el comienzo. No
se sabe la causa.
v Inhibición psicógena (adrenalina)
v inhibición refleja (repleción de vejiga o
recto)
v falta de
formación de la bolsa de las aguas
v falta de
apoyo de la presentación
v hipoplasia uterina
v procesos
degenerativos del miometrio (miomas, obesidad, primeriza añosa)
v sobredistensión uterina (polihidramnios,
gemelares, macrosomicos)
Hipodinamia
Secundaria: al principio eran normales y de golpe el
utero sufre hipodinamia.
Se deben a diferentes motivos: hipoplasia
uterina, procesos degenerativos del miometrio, obesisdad, primigesta añosa, sobredistension
del utero como macrosomia, polidramnios etc.
Lo que puede pasar es que si hay pocas
contracciones o si son poco intensas la curva del partograma se acerque a la
curva de alerta (es decir: dilatacion
lenta - parto prolongado-) o que la dilatacion ni siquiera evolucione es decir:
parto detenido.
Como hacer para q recupere su fuerza
impulsora? TRATAMIENTO:
v Evacuar vejiga y recto
v Desprender las membranas
v RAM (ruptura
artificial de membranas)
v OXITOCINA !!! Infusion para
estumular contracciones.
·
Amniotomia precoz (romper la
bolsa) si estaba libre, al romper la bolsa cuidado pq puede hacer una procidencia del cordon si el feto no esta encajado. En ese caso te
vas a quirofano con los dedos en la vagina no dejando q se obture el cordon
hasta la cesarea. Si soltas la presentacion se muere el feto.
Hipodinamias
2rias:
Se puede dar
·
Luego de un TP prolongado las fibras
musculares se agotan. (admin oxitocina). Es habitual q ocurra al final del
periodo dilatante o al inicio del periodo expulsivo.
·
Agotamiento secundario por un obstaculo: causado
por:
Tumor previo
como mioma cervical o nascens,
Estrechez
pelviana, situacion anomala,
Resistencia en
cuello cervical (pacientes con cirugias cervicales). Llega a borrarse pero no
se dilata.
Dx de estrechez pelviana: el feto tiene muchos fenomenos plasticos
(cabalgamiento oseo, tumor serosanguineo cefalohematoma).
Ante
un Obstaculo:puede evolucionar a 2 cosas: CESAREA!
·
Hipodinamia 2ria: agotamiento de fibras musculares (cesarea
pero no sufre el feto).
·
Hiperdinamia 2ria se contrae todo
y el feto se puede morir.
Se debe reconocer el obstaculo y evaluar si
lo podra o no sobrepasar para realizar cesarea.
HIPERDINAMIAS
2RIAS: Pueden traer consecuencias graves en feto y
madre.
Entre tono e intensidad llegan mas o menos
a 60 mmHg. Mas otros 60 q le dan los pujos = 120 mmHg.
Polisistolia: tiempo entre contracciones no alcanza para oxigenar el feto. (hipoxia)
Hipersistolia: contracciones muy intensas.
Esto trae como consecuencia q aumente el
tono dando un sufrimiento fetal agudo.
Hiperdinamias: primitivas y secundarias.
PRIMITIVAS causadas por:
— Mayor excitabilidad de los centros nerviosos
del útero
— Aumento
de la neurosecreción de oxitocina
— Contextura vigorosa de la musculatura uterina
Puede traer como
consecuencia un parto precipitado:
no da tiempo a la dilatacion, causando pcipalmente Desgarros del cuello, vagina y periné.
SECUNDARIAS
2 causas:
Iatrogenias: q se abra el suero y pasa mucha oxitocina. (cuando se va al baño x
ej).
En lugar de evolucionar a hipodinamia 2ria
el utero luche contra el obstaculo y
se vaya a una hiperdinamia:
Estadios
evolutivos:
•
HIPERDINAMIA
•
Aumento de
la intensidad
•
Palpación
“leñosa”
•
Aumenta
tono y frecuencia progresiva
•
Hay
relajación
•
TÉTANOS HIPERDINAMIA -HIPERTONICA
•
Ritmo
contráctil acelerado
•
No hay
relajación
•
CONTRACTURA
•
No hay
relajación
•
No hay
dolor porque estan afectadas las terminales nerviosas
•
Sin
contractilidad
•
Feto muerto,
sacarlo por cesarea.
•
Posible necesidad
de histerctomia.
Estadios
evolutivos: x ej en estenosis cicatrizal del
cuello del utero:
Administracion de oxitocina logra
hipertonia.
Hiperdinamia hipertonica.
Ruptura del utero.
Q el utero quede contraido feto muerto
histerectomia.
TÉTANOS CLÍNICO
— FREC > 6 en 10¨
— TONO elevado
— INTENSIDAD disminuye (el músc tiene menos
tiempo de recuperación)
SINTOMAS:
— Dips II
— Taquicardia dps bradicardia
— LA Meconial
— Dolor exagerado y continuo
— Hipertono
— LCF alterados (sufrimiento fetal)
SINTOMAS PREVIOS
(Antes de ruptura uterina por sobredistension del segmento).
•
POTENCIA
•
RESISTENCIA
•
SME BANDL-FROMMEL-PINARD
•
SIGNO DE BANDL
Anillo de Bandl: Limite superior que separa el segmento inferior del
cuerpo uterino.Normalmente se palpa en el pto medio entre el ombligo-pubis. Pero
en este caso se encuentra a nivel del ombligo.
•
Palpación
del anillo de contracción en el ombligo.
•
por
distención y estiramiento pronunciado del segmento inferior
•
SIGNO DE FROMMEL
•
Palpación
de los ligamentos redondos como 2
cuerdas laterales tensas y engrosadas.
por estiramiento exagerado de los ligamentos
•
SIGNO DE PINARD
•
Edema y
estasis sanguíneo del cuello que se extiende a la región vulvo-vaginal y ginecorragia escasa y oscura.
Evoluciones
de hiperdinamia 2ria:
Sufrimiento fetal agudo por Anoxia, Hipoxia.
Tratamiento
para el sufrimiento fetal agudo: REANIMACION INTRAUTERO.
— Decubito lateral izq para descomprimir VCI →↑Retorno venoso→↑precarga
mejorando poscarga y la perfusion uteroplacentaria.
— Oxigeno para ↑la saturacion. El O2 pasa a la placenta por difusion
simple.
— Evitar contracciones quitando oxtocina o administrando Uteroinhibidores
(β-mimeticos) para aumenta periodos de relajacion y aumentar intercambio
uteroplacentario.
— Recien despues se evalua hacer CESAREA.
— La admin de glucosa es controvertida pq al estar en glucolisis
anaerobia seria tirar leña favoreciendo la acidosis y el sufrimiento fetal.
Constractura: Etapa final del un largo
proceso de lucha contra un obstáculo despues de pasar por estados
hiperdinámicos o los cuadros espasmódicos. Es un estado estatico donde se
detiene el TP por compromizo de la musculatura uterina.
Como consecuencia del excesivo TP las fibras musculares sufren un proceso
degenerativo e irreversible hacia la constractura q no responde a uteroinhibidores.
SINTOMAS
— Desaparición del dolor espontáneo y provocado
— Útero dureza leñosa
— Anillo de contracción alto y pronunciado
— El segmento inferior distendido y adelgazado,
infiltrado por edema agudo
— No se perciben contracciones
— LCF negativos (FM)
— El parto se detiene
TRATAMIENTO
— PROFILÁCTICO (para la iatrogenica: controlar la
perfusion de oxitocina y la FCF y de contracciones).
— Evaluar adecuadamente el obstaculo si es que
existe y si no va a poder pasarlo realizar CESAREA.
— Detectar la FPTP
— Cesárea, aún con FM
Paciente de 31 sem consulta por sangrado
escaso amarronado, ↑ tono uterino, dolor y 100 latidos pm.
Que hacemos?
Sospecho desprendimiento de placenta y
realizo cesarea. No hay tiempo de madurarlo antes.
Cuando
no conservan el 3ple gradiente:
Dx
de alteracion del 3ple gradiente:
Cuando no evoluciona la dilatacion. Esto ocurre
pq a pesar de tener contracciones seguramente en la parte inferior del utero la
propagacion de la contraccion es
ascendente, o son mas intensas o duraderas.
Incoordinacion:
De 1er
grado: Los dos marcapasos se activan de forma
simultanea, impide la contraccion de las fibras que esten en periodo
refractario cuando se active el otro marcapasos.
De 2do
grado: cuando hay multiples marcapasos a nivel del
utero. Se porduce una fibrilacion del miometrio causando una contraccion
anarquica de las fibras musculares. Puede causar una hipertonia dando
sufrimiento fetal.
Hipertonia: tono ˃12 mmHg. VN 10-12 mmHg. Mas frecuentemente es causada por polisistolia y menos fcte incoordinacin de 2do grado y sobredistension (polidramnios).
(2) ALTERACIN DE LA PELVIS
ALT parte osea del canal del parto.
ALT parte blanda del canal del parto.
ALT
PARTE OSEA:
Pelvis simetrica:
O Pelvis asimetrica: se evidencia en la
marcha. (xej. Escoliosis, traumatismo).
TIPOS DE PELVIS:
(se evalua con la Pelvimetria interna:
se realiza cuando evaluamos la dilatacion del cuello).
— Platipeloide: presenta el diametro antero posterior
(prmonto-subpubiano) disminuido. (al tacto se toca el promontorio). Cuando se
tacta el promontorio se dx pelvis NO viable.
— Androide: presenta una disminución de todos sus
diametros.
— Antropoide: presenta reducción de los diametros
transversos. En el tacto se abren los dedos y se tactan las espinas ciaticas.
DX:
*ANAMNESIS
— Ant de raquitismo, inicio deambulación, parálisis infantil, coxalgias.
— Ant ginecológicos: menarca, alt del ciclo, partos distócicos previos / parto normal.
*EX FISICO
— De pie
— incurvaciones anormales de la columna
— simetría
de los pliegues glúteos
— nivel de
las crestas ilíacas
— Simetría del rombo de Michaelis
— Marcha
— claudicciones
— cojeras
*PELVIMETRIA
— Mide los diámetros de la pelvis
— La externa no se utiliza.
— La interna valora diametros:
v promontosubpubiano,
v biisquiático,
v subsacrosubpubiano,
v coccisubpubiano.
DX DURANTE EL TP:
— Presentación móvil por encima estrecho superior con dinámica adecuada. si
a pesar de romperle la bolsa no encaja, pensar en alteracion del estrecho superior q no permite
a la presentacion encajarse.
— No dilata y no borra
— Cuello edematizado, segmento dilatado
— Riesgo alto de ruptura, hipedinamias, procidencias.
CONDUCTAS
— Viable: pelvis simétrica con diam promonto subpubiano de hasta 8cm.
— Viable: pelvis asimétrica con distancia sacrocotiloideo de hasta 6cm.
— Pelvis infundibuliforme, diam biisquiático de hasta 7,5cm.
— Si es viable es necesario una dinámica uterina adecuada
— Cesárea en las no viables
— Prueba de parto en la limítrofes
ALT
PARTE BLANDA:
Causas de
hiperdinamia 2ria:
DISTOCIA
CERVICAL:
— El OCE es inextensible por adherencias en sus
bordes 2ria a procesos infecciosos, cicatrizales por cirugias sobre el cuello o
por traumatismos como desgarro. Sangrado continuo, solucion: sonda vesical
dentro del utero y se infla para que comprima.
— Hiperdinamia (lucha contra un obstáculo)
— TV cuello borrado, cerrado y posterior
— TTO introducir el dedo en el orificio para que
ceda.
DISTOCIA POR
OBSTACULO VAGINAL, PERINEAL:
— Vaginismo
— Estrechez cicatrizal de la vagina
— Tumores vaginales
— Distocias perineales (rigidez, edema,
cicatrices).
DISTOCIA POR
TUMORES PREVIOS:
Causado por:
— Mioma nascens
— Mioma cervical
— Tumor de ovario (ej. Cistoadenoma) q desplase
la vagina.
— UTERINO
o
mioma nacens
o
el tumor puede ascender, aplanarse, expulsarse
— ANEXIALES
o
quistes luteínicos del ovario
o
cistadenomas
o
quistes dermoides
o
pedículo muy largo, alojarse en FSD y oponerse
al encajamiento
DISTOCIA DE
CAUSA OVULAR:
POR EXCESO DE VOLUMEN FETAL
— Peso excesivo P90 Macrosomico.
— Ascitis fetal
— Hidrocefalia
— Anencefalia (al no tener craneo no produce apoyo
sobre el cuello del utero).
— Mielomeningocele (defecto en columna
vertebral).
DISTOCIA POR ANEXOS FETALES:
ANOMALÍAS DEL CORDÓN
— Nudos: Verdaderos y Falsos (dilataciones
varicosas).
— Inserción velamentosa del cordón: es una de las
causas de hemorragia del 3T. rotura de vasa previa, unica causa de sangrado
fetal. MUERE.
— Procidencia del cordón
— Torsiones exageradas.
— Anomalías de los vasos
— Rotura del cordón
— Bridas o adherencias
— Inflamaciones
— Tumores
— Hematomas
— Circulares del cordón
FORCEPS
Condiciones: son 3 y se tienen que cumplir.
1.
Presentacion
encajada o profundamente encajada. (3 y 4to plano y dilatacion completa).
2.
Experiencia.
(forceps en simuladores pelvianos y de parto).
3.
Circunstancia
q ponga en riesgo la vida del feto-madre.
Xej. Embolia de LA.
(patologia rara).
CESAREA
Intentar evitar la
1er cesarea.
Complicacion:
Distocia de
hombros: el hombro anterior impacta por detrás de la sinfisis del pubis.
Factores de riesgo para distocia: memotecnia PERO.
— Peso fetal ˃4kg. (macrosomia)
— DBT (deposito de grasa ˃ en cintura escapular).
— Edad materna
— Obesidad materna.
Complicaciones:
Neonatales:
— Lesion del plexo braquial
— Fractura de claviculas, costillas.
— Asfixia y muerte si no lo podemos sacar.
Maternas:
— Desgarro de 4to grado.
Se realiza
episiotomia.