MEDICINA

miércoles, 15 de octubre de 2014

13:43 |

MIOMATOSIS UTERINA

Los miomas son proliferaciones celulares monoclonales benignos (formados por celulas -miocitos- geneticamente iguales). Compuestos por grandes cantidades de matriz extracelular que contiene colágeno, fibronectina y proteoglicanos.

Los factores involucrados en el inicio de los cambios genéticos en los miomas comprenden

las anomalías intrínsecas del miometrio,

los receptores estrogénicos congénitamente aumentados en el miometrio,

los cambios hormonales o

la respuesta a la lesión isquémica al momento de la menstruación.

Una vez establecidos, estos cambios genéticos están influidos por

factores promotores (hormonas) y efectores (factores de crecimiento).

Regulan el crecimiento celular, la diferenciación, la proliferación y la mitogénesis:

genes

asociados con los esteroides sexuales,

de los receptores estrogénicos a y b ,

del receptor de progesterona A, y B,

del receptor de la hormona de crecimiento,

del receptor de prolactina y

de la matriz extracelular y los

del colágeno.

Etiopatogenia:

- Factores generadores (4 categorias):

- Factores de riesgo: asociado al metabolismo de los esteroides sexuales.

· Ser mujer premenopausica

· Menarca precoz

· Ritmo menstrual regular

· Nuliparidad

· Obesidad

Aumentan el riesgo de miomatosis ademas el nro de tamoxifeno y ser afroamericana.

- Factores inciadores: Menstruacion aumenta vasopresina y PG dando: vasoconstriccion, anoxia: ↑TGF-β . Esto hace que los miocitos normales se ≠ a miofibroblastos que generan MEC y luego apoptosan.

En los miomas hay desregulacion de TGF-β lo cual hace que los miofibroblastos sigan indefinidamente en fase proliferativa, dando miofibroblastos y MEC abundante sin remodelar.

- Factores promotores: en los miomas hay un alto nivel de receptores estrogenicos y de progesterona, ocasionado por falta de regulacion inhibitoria. Ademas los niveles de estradiol aumentan, por la reducida actividad de la enzima 17-OH-esteroide deshidrogenasa que deberia convertirlo a su metabolito menos activo: estrona. Esto genera un UP REGULATION sobre los ER y PR promoviendo la activdad mitogenica de la progesterona.

- Factores efectores o de cmto:

TGF-3: fc transformador.

EGF: fc epidermico

VEGF: fc vascular endotelial.

IGF-I: fc similar a la insulina.

Histopatologia:

ü Tumores de limites netos,

ü redondeados,

ü firmes,

ü densos,

ü blanco-grisaceos.

ü Sin capsula propia.

ü Tamaño: entre 1 mm y 6-8cm ocupando todo el abdomen.

Histologicamente: haces arremolinados de fibras musculares lisas inmersos en MEC cuyas celulas son regulares, con nucleo oval, citoplasma largo, delgado y bipolar. Escasas mitosis. No existen celulas gigantes ni anaplasia. Pueden sufrir cambios secundarios degeneracion hialina, quistica, calcica, carnosa o sarcomatosa.

Tipos fctes de miomas:

- Intramurales

- Subserosos:

Sesiles

Pediculados

Intraligamentarios

Retroperitoneales

- Submucosos:

Sesiles

Pediculados (Nascens intracavitarios).

El sitio de origen de los miomas es el miometrio; cuando se limitan al espesor de la pared miometrial se los denomina miomas intramurales.

Si protruyen hacia la serosa uterina: miomas subserosos.

Si protruyen hacia la cavidad endometrial: submucosos.

CLINICA:

Asintomaticos 60-70% (submucosos e intramurales pequeños y medianos).

Sangrado uterino anormal 30% (SUA).(submucosos e intramurales ≥3cm).

Se presenta con menometrorragia e hipermenorrea. Se asocian a anemia pudiendo ser grave ocasionando shock hipovolemico y muerte. Pueden aparecer como metrorragia de la posmenopausia (en tal caso, hacer dx ≠ con patologia endometrial maligna).

Esta ocasionado por:

§ ↑ de superf endometrial sangrante.

§ Ulceracion del endometrio q recubre al mioma.

§ Cambios compresivos en la microvasculatura subendometrial q generan congestion venosa con fragilidad capilar.

§ Ruptura de vasos superficiales o del pediculo

§ Endometritis cronica.

Dolor pelviano

Cronico: intramurales o subserosos de gran tamaño.

Generan pesadez hipogastrica, molestia abdominal, dolor lumbar que se irradia a MMII y dismenorrea.

Agudo: subserosos pediculados que se torsio o expulsion submucosa q se acompaña de sangrado.

Infertilidad y complicaciones gestacionales: submucosos e intramurales con compromizo endometrial.

Se asocian con:

· ↑ de abortos en 1t y 2t.

· ↑ metrorragias del 1t

· Dolor durante todo el embarazo

· Amenaza de parto prematuro

· Desprendimiento placentario

· ↑ de presentaciones podalicas o cefalicas deflexionadas

· ↑ de tasa de cesareas (mala presentacion)

· Hemorragia posparto (miomas submucosos o intramurales).

Tumor abdominal palpable. Subseroso o intramurales.

Aumento de tamaño de cintura y abdomen inferior, o se refiere masa dura en hipogastrio. Realizar Dx ≠ con lastoma anexial.

Compresion de organos vecinos. Intramurales o subserosos ˃10cm.

Polaquiuria, nicturia. Si comprimen el cuello vesical generan miccion con patron obstructivo y deciduas posmiccionales. Si obstruyen ureteres generan hidronefrosis e IRA. Si aplasta el recto, constipacion o tenesmo rectal. Si comprime plexos sacros: dolor en MMII.

EXAMEN FISICO

Examen ginecologico bimanual: se palpa un aumento del volumen uterino, que puede tener lobulaciones bien definidas (mioma 3-4cm).

Tacto vaginal y especuloscopia: permiten descubrir miomas submucosos nascens: se observa una masa firme que provienen de la cavidad endometrial que es redonda, rojo vinosa y sangrante.

Dx ≠ con adenomiosis.

EXAMENES COMPLEMETARIOS

Eco tv: miomas hipoecogenicos, de bordes bien delimitados. Es apropiada p miomas subucosos, pequeños o en paciendes con sobrepeso.

Eco doopler: util en el Dx presuntivo de torsion o isquemia de un mioma que se veria heterogeneo y sin flujo sanguineo. Tambien valora la transformacion sarcomatosa con aumento en el flujo sanguineo.

Eco abdominal: evalua ureteres y riñones p descartar hidronefrosis.

Histeroscopia: confirmatirio de mioma submucoso. Tb terapeutico (miomectomia trans-histeros-copica).

Hemograma: para descartar anemia.

TRATAMIENTO

Solo deben tratarse las miomatosis sintomaticas, o con sospecha de malignizacion. Por ello mas del 70% solo requieren seguimiento clinico espectante. Ademas con al menopausia los miomas generalmente dejan de crecer y hasta disminuyen su tamaño.

- No quirurgico:

- Farmacologico:

ACO para mermar los sangrados.

Analogos de GnRH que producen amenorrea

AINES o derivados de morfina para casos de dolor agudo.

- Embolizacion arterial: es la cateterizacion selectiva de ambas arterias uterinas y la liberacion en los sitios mas distantes posibles de microesferas de alcohol polivinilico o polimeros de trisacrylato recubiertos de gelatina, que obturan los vasos de los miomas induciendo su necrosis con minimo daño del tejido circundante.

Las pacientes con deseo de futuro embarazo no son los casos ideales para la embolizacion. Las complicaciones grales 1-2% derivan en histerectoma.

- Quirurgico:

Histerectomia: es la solucion mas radical y definitiva. Indicada en pacientes con miomatosis muy sintomaticas que no desean numerosos embarazos con insuficiente respuesta al tto medico.

Anexohisterectomia: de eleccion en pacientes perimenopausicas, elimina el riesgo de patologia anexial maligna en el futuro.

Miomectomia por laparotomia: por via abdominal es conservadora. Se indica en pacientes con miomas intravasculares o subseorosos que desean fertilidad futura. Sus riesgos son: sangrados incontinentes, adherencias posquirurgicas, en el fondo de saco de douglas a menor edad de la cirugia mayor recurrencia.

Miomectomia por laparoscopia: el abordaje es miniinvasivo. Esto mejora los resultados esteticos, tienen menor posibilidad de adherencias pelvianas, disminuyen los dias de internacion.

Inconvenientes: es tecnicamente dificil, demanda mas tiempo quirurgico y no esta indicado en miomas multiples de gran tamaño. El mioma debe ser fragmentado para poder ser extraido por los pequeños orificios de la pared abdominal.

Miomectomia transhisteroscopica: para miomas intracavitarios se dilata el cuello uterino y se introduce el resectoscopio que fragmenta el mioma y lo extrae por la vagina. Se usa en miomas submucosos de hasta 5-6 cm.

Miomectomia transvaginal: miomas cerviales o submucosos nascens. Consisten en la ligadura y seccion del pediculo vascular, seguida de la extraccion del mioma.

LESION INTRAEPITELIAL CERVICAL

Conjunto de cambios caracterizados por la presencia de atipias celulares en un epitelio que conserva su arquetectura y que esta siempre por encima de la membrana basal. Se las denomina neoplasias intraepiteliales cervicales “cin” y son : cin I, cin II y cin III según la atipia alcanzara e tercio superior, medio o inferior.

HPV

Es un virus ADN doble cadena con genoma circular, parasito intracelular obligado. Ingresa en la celula por una efraccion del epiteli del cuello uterino y alcanza las celulas basales. No cuenta con maquinaria propia para replicarse, por lo que utiliza la de la celula huesped. A medida que las celulas bajas anscienden en el epitelio, el virus va formando sus distintas porciones hasta que al llegar a la superficie ya se formo un virion que es liberado de la © infectada con el consguiente colapso de su citoesqueleto.

Durante la replicacion la proteina EG del virus afecta la funcion de la proteina P53 (controlador de replicacion ©)

Y E7 inactiva la proteina PRB (otro vigilador del ciclo).

La © huesped esta constantemente replicandose e incorpora cualquier mutacion genetica.

PATOGENIA

TIPOS DE INFECCION: incuvacion entre 6 semanas y 9 meses. Puede presentarse como:

Infeccion clinica: condilimas acuminados de piel y mucosa de ____.

Infeccion subclinica: se detecta por citologia y/o colposcopia. Es la mas ______ del cuello uterino.

Infeccion latente: solo se evicencia mediante la tipificacion del ADN viral.

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

HPV: tejido uterino normal: lesiones precursoras: cancer invasor.

Transmision: via sexual y vertical

Cofactores:

· Asociados al huesped: factores geneticos, HLA, inmunidad, habitos sexuales, MAC, nro de parejas sexuales, edad de inicio de RS.

· Asociados al medio ambiente: nutricion, tabaco.

· Asociados al virus: subtipo viral, persistencia.

DIAGNOSTICO DE LAS LESIONES INTRAEPITELIALES

Metodos de tamizaje

Citologia

Colposcopia

Visualizacion directa con ac. acetico

Prueba de lugol

Prueba de ADN del HPV

Metodos dx de confirmacion

Colposcopia

Biopsia exocervical

Biopsia endocervical

Biopsia ampliadas (esciciones, cono).

CITOLOGIA

ESTA TECNICA UTIILIZA UNA ESPATULA (DE AYRE) y su pequeño cepillo (citobrush). Para la toma de la muestra del exocervix y endocervix respectivamente.

Se la extiende sobre un portaobjeto y se la fija con alcohol o aerosol fijador. Luego se realizan tinciones para su evaluacion.

Los cambios mofologicos observados son:

ü Hipercromia nuclear

ü Alteraciones de la cromatina

ü Irregularidades de la membrana basal

ü Mitosis

ü © gigantes multinucleadas con halo perinuclear: _____

ü Disqueratosis

ü Escamas corneas

ü © queratinizadas y enucleadas.

COLPOSCOPIA

Permite la visualizacion del epitelio cervical iluminado y magnificado x 6-40 veces permitiendo: localizar la lesion.

Determinar su extension

Visualizar la union escamo-ciliada

Guiar la oma de biopsia

Alorar el tracto genital inferior.

Ademas, evaluar las caracteristicas arquitectonicas del epitelio, su superficie y estroma subyacente. En el epitelio _______, se observa un aumento de la vascularizacion estromal, y la perdida de la capacidad de almacenar glucogeno que normalmente tienen las © epteliales. Para ello se utiliza ac acetico al 3-5% y solucion de lugol. (ante tincion negativa en epitelios enfermos).

BIOPSIA

Es la toma de la porcion del tejido y su evaluacion hitologica. Puede ser:

Según el sitio de la toma:	Según el tamaño:
Exocervical o	Biopsias pequeñas y multiples
Endocervical.	Biopsias ampliadas:	con ala de _____ Con la ser Bisturi frio.

BIOPSIA EXOCERVICAL

Bajo visualizacion colposcopica. Se consideran mas relevantes las lesiones cercanas a la union escamocilindrica. Si no se visualizara ninguna lesion se ______ biopsias multiples sobre la union escamocilindrica. “en cuatro cuadrantes”. Los hallazgos histologicos son:

Alteraciones en diferenciacion y maduracion del epitelio.

Alteraciones ________: ruptura de la realcion nucleo citoplasma, hipercromia nuclear, pleomorfismo nuclear, __________.

Estas alteraciones se encuentran en el 1/3 inf del epitelio, se denomina CIN 1, 2/3 CIN2, y todo el espesor CIN3.

BIOPSIA ENDOCERVICAL

Puede ser ____ a ciegas con uno ________ o con ___________ y que permite la visualizacion del epitelio colindrico endocervical previa tincion con un colorante vital.

BIOPSIA AMPLIADA

Comprenden:

La escicion ampliada de transormacion (LLETZ) con un asa de radiofrecuencia y consisten en la reseccion de la zona de transformacion.

Colonizacion cervical: es la reseccion con la que comprende el exocervix y el canal endocervical. Con asa de ____, laser o bisturi.

Como diagnostico: cuando hay flata de correlacion citocolpos___-

Lesion intraepitelial de alto grado endocervical. Sospecha de invasion.

Lesiones glandulares.

TIPIFICACION VIRAL

Indentifica presencia de ADN viral en tejdos del huesped.

PCR. Identifica el material genetico de la capside viral determinando si es de alto o bajo grado oncogenico.

CAPTURA HIBRIDA. Idem PCR.

TRATAMIENTO

Metodos destructivos locales	Metodos escicionales
Criocirugia	Conizacion quirurgica
Vaporizacion laser	Conizacion laser
Electrocoagulacion radical	Histerectomia _______-

METODOS DESTRUCTIVOS LOCALES

Utiles en mujeres jovenes con deseo de fertilidad.

Criocirugia (crioterapia). Es la destruccion de la zona de tranformacion y de los tejidos lesionales por crionecrosis. La hipotermia es ocasionada por la vaporizacion de gases inertes liquidos, refrigerantes como el oxido nitroso (N2O), el dioxido de carbono (CO2) o el nitrogeno liquido y produce congelamiento en la superficie de una sonda metalica o crosonda que se pone en contacto con la superficie del tejido por congelar. La criosonda debe cubrir la lesion y oda la zona de transforacion. No destruye lesiones propaadas al canal endocervical.

Vaporizacion laser Se realiza bajo control colposcopico y la vaporizacion del tejido se logra por coagulacion de este. Se utiliza sobre lesiones extensas incluso propagadas a la vagina.

METODOS ESCICIONALES

Son los metodos de eleccion para el tto de la ____ de alto grado.

Conizacion quirurgica cervical: consiste en extraer un cono con base en el exocervix, centrada en el orificio externo cuyo eje es el conducto endocervical y se ertice el extremo superior del canal. La pieza quirurgica comprende: el orificio externo, el exocervix y ________.

Escicion electroquirurgica con asa. Un electrodo en forma de ___ o un asa curva de alambre de tungsteno para ____ las areas de ____ y la zona de transformacion.

Las piezas quirurgicas obtenidas resentan un minimo daño termico, lo que permite el estudio histopatologico y asi establecer la posibilidad de persistencia de la lesion. Existen dos modalidades ____.

- La escision amplia de la ______ de transformacion (LLETZ).

- Conizacion con Veep. (DIBUJO).

Histerectomia. Se indica en enfermedad __________ que coexiste con otra patologia ginecologica que requiera de este tto. Se indica en pacientes con paridad cumplida, despues de conizacion con margenes ________ por ____ de alto grado o ante enfermedad recurrente.

Seguimiento. Citologica y colposcopia cada 6 meses y 2 años.

PESQUISA Y PREVENCION DEL CA DE CUELLO UTERINO

Se basa en el dx y tto de las lesiones precancerosas .

Requiere:

Tamizaje citologico regular de la poblacion de riesgos

Amplia cobertura de esta poblacion

Apropiado manejo de las lesiones precursoras

Prevencion primaria: ________ la infeccion.

CLINICA

Freuentemente es asintomatico. La primer manifestacion es la metrorragia poscoital (sinusorragia), metrarragia irregular o de la posmenopausia. El flujo serosanguinolento y maloliente se da en __ con cierto grado de infeccion y necrosis. La metrorragia _____ puede generar astenia por anemia, ademas puede existir dolor pelviano y lumbosacro, edema de miembros y sontomas urinarios y rectales.

DIAGNOSTICO

Por biopsia de cuello o esudio histopatologico ______________.

ANATOMIA PATLOGICA

75-80%: carcinomas escamosos

20%: adenocarcinomas.

VIAS DE DISEMINACION

- invacion directa: del esroma cervical, cuerpo uterino, vagina y ______, vejiga y recto.

- Mtts linfatica: a ganglios del parametrio, a ganglios pelvianos y desde alli a ganglios iliacos primitivos y paraaorticos.

- Diseminacion hematogena: a pulmon, higado y anexos.

ESTADIFICACION

Estadificacion clinica: intenta establecer la _____ extension de la enfermedad. Tiene diferentes objetivos:

ü Definir el pronostico

ü Planificar el tto

ü Valorar su eficacia

ü Comparar objetivamente resultados entre distintos centros oncologicos.

La estadificacion del ca cervical es CLINICA.

El examen pelvico rectovaginal permite la evaluacion de las caracteristicas del tumor y su propagacion a la vagina y parametios. Ademas se suplementa la realizacion de otros estudios como:

ü Eco tv

ü ___ con doppler color

ü TC

ü Linfografia

ü Tincion citologica ganglionar y parame____

ü RM

ü PET.

ESTADIO	CA
0	In situ
1	Confinado al cervix
2	Extendido fuera del utero, pero no llega a _______
3	Extendido a pared pelviana y 1/3 inf de vagina
4	Extendido mas alla de pelvis o compromete la mucosa cervical o rectal.

Estadificacion quirurgica: cumple una doble funcion: de estadificacion y _______. Precede a la histerectomia y define la factibilidad de su resolucion.

TRATAMIENTO

Cirugia. Funcion curativa en estadios iniciales de invasion (1ª, 1b1, 2ª). La reseccion transcurre por margenes sanos o libres de tumor, a nivel parametrial y vaginal.

Radioterapia. Se indica en estadios tempranos de invasion y en estadios ______ avanzados (1b2, 2ª, 2b, 3 y 4). Se asocia la radioterapia externa y _________.

TRATAMIENTO QUIRURGICO 1RIO

Es la histerectomia radical de wertheim-Meigs o Piver III, que consiste en una colpohisterectomia total ampliada (reseccion de parametrios laterales, posteriores y anteriores) y realizacion de linfadenectomia pelviana.

TRATAMIENTO CONSERVADOR DE LA FERTILIDAD

Traquelectomia radical por via vaginal mas linfadenectomia pelviana. Consiste en la reseccion radical del cuello uterino con los parametrios y los gnaglios pelvianos, conservando el cuerpo uterino y 1 cm del cuallo iterino, q al final de la irugia se reanastomosa a la vagina.

TTO QUIRURGICO DEL CA AVANZADO: EXENTERACION PELVIANA

Reseccion en bloque de las visceras de la pelvis. Consiste en histerectomea radical con linfadenectomia pelviana y reseccion de la vejiga, recto o de ambos (e. total).

RADIACION EXTERNA

Se aplica sobre la pelvis y los parametrios (ganglios iliacos internos). Con dosis 4500-5000 cGY en 25 fracciones. BRAQUITERAPIA

Isotopos cesio 137 e iridio 192. Se usan en sondas intrauterinas y colpostatos vaginales o cilindros vaginales. Dosis: 45-50 cG y en punto A.

CONTROL Y SEGUIMIENTO

- c/4 meses; 2 primeros años.

- c/6 meses; hasta cumplir 5 años.

- Anualmente

- Anamnesis sobre sintomas de alarma

- Examen fisico ginecologico, citologia y colposcopia.

- Palpacion de areas ganglionares (supraclaviculares e inguinales).

- Examen rectovaginal de la pelvis.

CA DE ENDOMETRIO

PREVENCION Y PESQUISA

Es generalmente una enfermedad de la posmenopausia.

Factores de riesgo:
ü Terapia hormonal de reemplazo con estrogenos,
ü Tratamientos con tamoxifeno,
ü Obesidad,
ü Estudios ambulatorios cronicos,
ü Sme de ovario poliquistico,
ü Nuliparidad
ü Ca hereditario de colon no polipodeo.

Tecnicas de deteccion: citologia endometrial, biopsia de endometrio y eco tv.

En pacientes posmenopausicas con sangrado uterino, oviarios, investigar el endometrio!!!

Existen 2 tipos de CA de endometrio:

- Tipo 1: el mas comun, se da en mujeres mas jovenes y se asocia a la exposicion a estrogenos. Tienen mejor pornostico y coexisten con endometrops hiperplasicos.

- Tipo 2: en mujeres de mayor edad. Son mas indiferenciados y de peor pronostico. Se asocian a endometrio atrofico.

DIAGNOSTICO:

*CLINICA

80% metrorragia de la posmenopausia, peri y premenopausia.

Mucorrea o secrecion muco-sanguinolenta o tumor pelviano sintomatico.

En ocasiones existe hematometra (acumulacion de material necrotico hemorragico en la cavidad uterina que la aumenta de tamaño) ; esto a la eco permite sospechar el dx.

*EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Eco tv: evalua el espesor de la linea endometrial que se presenta engrosada o heterogenea; luego se procede a la toma de biopsia de endometrio.

Raspado uterino total y fraccionado. Total pq involucra toda la cavidad uterina; y Fraccionado porque se toman muestras del canal endocervical y cuerpo uterino.

Biopsia transhisteroscopica. Permite ver el cana endocervical y la cavidad uterina, como tb La realizacion de biopsia dirigida.

TIPOS HISTOLOGICOS

Endometroide:

ü Adenocarcinoma

ü Adenocantoma

ü Adenoescamoso

Adenocarcinoma:

ü Mucinoso

ü Seroso papilar

ü De © claras

Carcinoma:

ü Indiferenciado

ü Mixto.

FORMAS DE DISEMINACION

Extension directa: la mas comun. El tumor penetra en miometrio, serosa, cervix, vagina, parametrio y trompa.

Diseminacion transtubarica: hacia el peritoneo.

Linfatica: a gl pelvianos y lumbosacros.

Hematogena: pcipalmente a pulmon, higado cerebro y huesos.

FACTORES PRONOSTICOS

Medido con el compromiso ganglionar. El seroso papilar y el de © claras son los de peor pronostico.

ESTADIFICACION

Es anatomoquirurgica. Lo que implica un procedimeinto quirurgico para q dps, de acuerdo con los hallazgos anatomopatologicos se defina el estadio.

Estadios:

1: ca confinado al cuerpo uterino

2: invade estroma cervical

3: diferenciacion local-regional.

4: extension a otros organos.

TRATAMIENTO

LAPAROSCOPIA

1. E1 (tumor limitado al cuerpo uterino)

- Grupo De bajo riesgo:

- AHT (histerectomia abdominal total). Unicamente o agregar

- Linfadenectomia.

- Grupo De alto riesgo: por tumores + indiferenciados o por infiltracion miometrial profunda:

- Linfadenectomia pelviana y lumboaortica

- Braquiterapia (irradiacion de la cupula vaginal) para evitar recidivas.

2. E2 (limitado al cuello)

Anexo Histerectomia Radical.

Linfadenectomia pelviana y lumbosacra.

Braquiterapia vaginal postoperatoria.

Radioterapia pelviana.

En caso de no ser factible la cirugia se trata con Rx primaria completa (incluye rx externa y braquiterapia vaginal).

3. Extrauterina: (metastasis en ovarios o trompas, implantes peritoneales, etc):

- citoreduccion quirurgica completa,

- Linfadenectomia pelviana y limboaortica.

- Tto posoperatorio: radioterapia en zonas donde estaba el tumor y/o quimioterapia.

CA DE OVARIO

CA EPITELIAL DE OVARIO.

CLASIFICACION: cuadro 50-1 pag 501.

EPIDEMIOLOGIA:

4-6% de ca en mujeres, edad al momento del dx es de 59 años.

Riesgo de ca de ovario:

- ↓ACO, lactancia, embarazo.

- ↑nuliparidad, antecedente familiar.

Factor genetico familiar:

Existen 3 patrones hereditarios:

- Sme de ca ovarico familiar especifico de sitio

- Sme de ca mama-ovario

- Sme de Linch II: hombres y mujeres tienen alto riesgo de sufrir ca de colon, gastricos, torioideos, sarcomeas, ovaricos, de endometrio y de mama. Transmision vertical con herencia autosomica dominante y las hijas de madres con estos ca tenen un 50% de riesgos de sufrirlas.

DIAGNOSTICO:

Clinica:

75% consultan es estadios avanzados (3 y 4). Es silente con sintomas tardios e inespecificos.

Los sintomas mas frecuentes son:

ü Dolor abdominal intenso

ü Distension del abdomien consecencias de ascitis o masas abdominopelvianas

ü Dispepsias y trastornos GI, acompañados de perdida de peso y sontomas de obstruccion intestinal.

ü Presion en la pelvis

ü Adenopatias supraclaviculares, inguinales y axilares.

METODOLOGIA DIAGNOSTICA:

EXAMEN FISICO:

Evaluacion geenral en bisca de adenopatias

Palpacion abdominal: para evaluar masas y/o ascitis (percusion).

Tacto ractovaginal bimanual: en busca de masa pelvica anexial determinando: uni/bilateral, sonsistencia, movilidad, tamaño (maligna: solida, bilateral, fija, ˃10cm).

DX ≠:

· Diverticulitis

· Abseso tuboovarico

· Ca de ciego o sigmoides

· Mioma subseroso

Eco abdomen y pelvis: patron ecografico solido-quistico, papilas intralesionales, tabiques gruesos y ascitis. Busqueda mtts en higado.

Doopler color tv: para valorar potencial de malignodad de las masas anexiales.

Marcador tummoral CA-121: determiannte ag de tumor de ovario epitelial no mucinoso. Rango de normalidad: 35 UI/ml.

Debemos solicitar:

ü Subunidad β de HCG,

ü AFP (α-Feto-proteina) y

ü LDH.

DETERMINACION:

o Por contiguidad y por imploantacion peritoneal:

Las c exfoliadas del tumor se implantan en la cavidad peritoneal, el epiplin es propenso a tener focos neoplasicos secundarios. La ascitis es de tipo mecanico, por bloqueo de la absorcion linfatica y alteracion de la permeabilidad del lecho peritoneal.

o Linfangitis: a los GL de la pelvs las cadenas iliacas primitivas y los grupos paraaorticos.

o Hematoma: higado y pulmones.

ESTADIFICACION (es quirurgica)

0	Sin evidencia de tumor primario.
1	Tumor confinado al ovario
2	Tumor compromete uno o ambos ovarios	Con extension a pelvis
3		Con compromizo microscopico de metastasis peritoneales fuera de la pelvis y/o metastasis ganglionares regionales.
4	Metastasis fuera de la cavidad peritoneal.

TRATAMIENTO

CIRUGIA

En estadios inciales: extirpacion del utero y ambos ovarios (anexohisterectomia total).

Es estadios avanzados: cirugia citorreductora con la reseccion de mayor cantidad posible de masa tumoral.

Teoria racional: la reseccion de las gdes masas, logra que los pequeños nodulos restantes tengan alta proporcion de c en fase de crecimiento activo y deja asi mas sencibles a quimioterapia.

Citorreduccion secundaria:

§ Durante la cirugia de revision: se hace dte el segmto del ca avanzado de ovario.

§ Ante presencia de enf clinicamente evidente al finalizar el tto 1rio.

§ Ante enf recurrente.

Cirugia conservadora del CA (en mujeres jovenes con deseo de concebir): con conservacion de un ovario sano y del utero.

QUIMIOTERAPIA.

Se indica en los casos de alto riesgo. Y es de indicacion obligada en estadios avanzados. El esquema incluye: carboplatino y paclitaxel (175mg/m2) en 3hs cada 3 semanas x 6 ciclos.

SEGUIMIENTO:

2 primeros años: - C/3 meses

Hasta 5 años: - C/6 meses.

Controles anuales

Consiste en:

§ Clinica

§ Imágenes

§ Quirucgico

§ Marcador tumoral CA 121 (se considera recurrencia: elevacion en sol x encima del valor normal a 2 determinaciones sucesivas).

La supervivencia global no supera el 40% a los 5 años.

TUMORES GERMINALES DEL OVARIO

EPIDEMIOLOGIA

60-70% de tumores de ovario antes de los 120 años de edad en menores de 15 años: 25% malignos. En ˂10 a: 84% son malignos.

DISGERMINOMA

Es el tumor germinal maligno mas frecuente. Es mas frec en adolescentes y embarazadas, con edad media de 20 a.

Es un tumor solido de superficie lisa y lobulada, al corte es rosado con focos de hemorragias o necrosis.

TUMOR DE SENO ENDODERMICO

Es el 2do mas fec. La edad media 19 a o menores.

Es unilatera de gran tamaño ˃10cm, de sup lisa y lobulada, solido. Al corte, grandes _______ quisticas (__________): areas de necrosis y hemorragias.

TERATOMA INMADURO

Edad media 17-19ª. Grandes _____________ (18 cm, 2500gr). Superficie lisa al corte: blanco carnoso, color gris rosado con hemorragia y necrosis. Solido, puede tener cavidades quisticas, pelos, dientes, cartilagos. Si predominan las areas solidas, debe __________ sobre probable malignidad.

DIAGNOSTICO

CLINICA:

Dolor abdominal agudo, causado por ruptura, hemorragia o torcion de estos tumores. Dx ≠: apendicitis.

Masa abdominal pelviana palpable.

Distencion abdomnial, ascitis

Fiebre

Metrorragia o alteraciones del cocli menstrual.

MARCADORES TUMORALES:

Histologia	AFP	HCG
Disgerminoma	(-)	(+)
t. seno endodermico	(+)	(-)
teratoma	(+)	(-)

TRATAMIENTO

CIRUGIA:

Tumor germinal maligno, cirugia conservadora del ovario contralateral y utero. Por laparoscopia.

QUIMIOTERAPIA:

Cisplatino + etoposido y bleomicina.

CA DE MAMA (jeaney)

Zona ductolobulillar: donde aparecen mas fctemente las lesiones malignas.

Senos galactoforos:

Manifestaciones clinicas diferentes del ca mamario:

Dolor: saber si es ciclico o no.

El 90% de las lesiones mamarias son benignas y el 10% neoplasias malignas.

Presentacion como masa palpable: (corte de 2cm)

Puede ser solida o quistica grande. Esta nodularidad puede tener 4 presentaciones:

Lesion maligna

Fibroadenoma (comun en jovenes)

Lesiones tipicas.

Exudado por el peson: unilateral y espontaneo o ; bilateral (galactorrea producida por aumento de prolactina, por hipotiroidismo, smes anovulatorios endocrinos, ACO, antidepresivos triciclicos, metildopa).

Cualquiera de las 4 presentaciones pueden estar presentes.

Ante el caso de MC por exudado el ginecologo hace un extendido del mismo. (toma 4 portaobjetos, los primeros dos los pasa por el exudado del peson sin compresion manual, y los fija igual q con el pap; con el 3 y 4to portaobjetos se realiza una expresion manual del peson pq si la lesion es mas profunda, sí se manifiesta).

Importante: descubrir si existen micropapilas q se desprenden de un papiloma intraductal subyacente. Q de ser informado el ginecologo o mastologo debe profundizar estudios: eco mamaria, tratar de determinar si las micropapilas corresponden a una lesion benigna o maligna.

Cuadrantectomia central: si se comprueba una lesion intraductal que sangra.

Mamografia: detecta microcalcificaciones o densidades. Si las densidades se correlacionan con la palpacion de una masa de 2cm o mas, se realiza una ecografia guiada para puncion con aguja gruesa, y tomar pequeños cilindros para comprobar si la lesion es benigna o maligna.

Si es una lesion quistica puede tener contenido: acuoso, soreoso, lechoso o abseso. En el ultimo caso se toman dos muestras una para el patologo y otra para el cultivo. Pueden ser unicas o multiples, uni o bilaterales. Habitualmente se drenan las mas grandes, las pequeñas solo se controlan.

Puncion: finalidad de determinar si una lesion es benigna o maligna.

Cuando la lesion es muy grande la puncion resulta de utilidad ya que permite extraer un cilindro de la lesion solida hacer marcacion molecular, permitiendo detectar eficacia de un tratamiento previo (quimio-radioterapia).

Puncion con aguja fina: (detecta la citologia) punza lesiones inmediatamente debajo de la piel. Se punza con la aguja y se hace vacio con la jeringa. Nunca se hace anestesia de la mama ya q no es dolorosa. Se realiza en quistes o en adenomegalias palpables para estadificacion.

Puncion con aguja gruesa: (detecta la histologia). siempre se hace una anestesia local. Se hace un pequeño corte en la piel para introducir la aguja.

Puncion estereotaxica: se usa cdo existen microcalcificaciones q pueden estar acompañando una masa solida o no. Si la acompañan se hae una eco y puncion con aguja gruesa con ecografo medial. Si no hay masa palpable o visible pero si microcalcificaciones dispersas se usa puncion estereotaxica con mamografo computarizado guiado q marca donde estan als microcalcificaciones guiando la aguja. En este caso los cilindros extraidos se ubican en un portaobjetos y se les saca una placa radiografica. Se separan los que contienen microcalcificaciones y los q no las contienen. Y se estudian por separado. Las microcalcificaciones pueden acompañarse de lesiones benignas o malignas. Habitualmente estas ultimas son carcinomas intraductales y no siempre la delimitacion de las microcalcificaciones va a dar el tamaño de la lesion. (se puede extender mucho mas ala de donde aparece la microcalcificacion). Por eso cuando se hace la puncion estereotaxica se marca la zona con algun elemento metalico para q cuando se uelva a realizar una mamografia sepamos donde se saco la muestra ya que alli debera colocarse un arpon que tiene como fin marcar la lesion para que en la cirugia se realice una reseccion alrrededor de la punta del arpon para extraer la lesion q no era mamografica ni ecograficamente visible ni palpable tampoco.

Aspecto de la microcalcificacion: Material amorfo rosado ocuro.

Cambios fibroquisticos de la mama:

Habitualmente no remiten.

Clasificacion:

· Proliferativos: La proliferacion tiene q ver con el componente epitelial, se clasifican en:

Hiperplasia

Leve: 1-2 capas de celulas proliferando dentro de la luz del ducto.

Moderada: mas de 2, 3 o 4 capas.

Atipica: importante detectarla pq hay un riesgo aumentado de desarrollar una lesion maligna en la zona.

· No proliferativos: se caracterizan por formacion de quistes y fibrosis alrededor de ductos llevando a q el material no pueda excretarse por la estenosis de los ductos.

Tipos citologicos del ca de mama:

Sacolobulillar: es el mas comun.

Carcinoma in situ

Ductal: es el mas comun.

Lobulillar:

Otros tipo especiales

Tubular

Mucinoso

Medular

Poapilar metaplasico.

Factores de crecimiento : tipo 1

Receptores de factores de crecimiento: her 2 neu, actuan por amplificacion genetica. Se dan en el 25% de los ca de mama, ovario, pulmon.

Mutacion en antioncogenes supresores del cmto normal, se produce una devision © desenfrenada y sin control. Se comportan como oncogenes promotores del cmto. BRCA 1 /BRCA 2. El 1 acompaña el 85% de los ca de mama y el 40% de los ca de ovario.

Todo protocolo de anatomia patologica, lleva a la clasificacion y estadificacion de los tumores:

Histologico, indice mitotico, si E embolizacion vascular /linfatica, componente infalamtorio acompañante, necrosis, etc. Deben acompañarse de la marcacion molecular:

Clasificacion molecular: Ayuda a encasillar los protocolos de tratamiento.

Se hace una estadificacion histologica y molecular.

Clasificacion molecular:

El Tipo ductal se clasifica en:

- Luminal A: mas fctes 40-55% son receptores estrogenicos + y HER 2 NEU – (es el receptor del factor de cmto epidermico tipo 2). Son tumores bien o moderadamente indiferenciados. Habitualmente en posmenopausicas. De crecimiento lento (pero no se que hormonal).

- Luminal B: o triple positivo:

Corresponde al 15-20%.

Son receptores estrogenicos +. Elevada actividad proliferativa. Sobre expresion del HER2NEU. Alta probabilidad de metastatizar. Habitualmente no responden a quimioterapia.

- Similar a la mama normal:

Corresponde al 6-10% de los tumores. R estrogenicos +. HER2NEU – son tumores bien diferenciados.

- Triple negativo:

R estrogenico (–), R progesterona (-) , HER2NEU –. Corresponde 13-25% de los casos. Tiene marcadores tipicos de © mioepiteliales y © progenitoras. Se asocian a BRCA 1, son de alto grado, alta proliferacion, quimiosencibles y se dan en mujeres jovenes.

HER2NEU +: 7-12% receptor negativo. Altamente metastatizante, poco diferenciado, nurfac + quimioterapia.

Fibroadenoma:

oma: benigna

tejido fibroblastico y epitelial de tipo glandular. Delicada capsula que envuelve un tejido con ductos colapsados por proliferacion epitelial q se encuentra alrededor.

Papiloma:

Ducto dilatado. Cuadrantectomia central:

Necrosis grasa: en mamas grandes.

Protesis: cuando se rompen causan reaccion inflamatoria granulomatosa contra el componente de la protesis. Son muy dolorosas.

Ganglio centinela: 1er ganglio q va a drenar la zona anatomica donde esta el tumor. Estadisticamente esta comprobado q si este es negativo no se reseca el tumor.

Se marca el GC, se determina si es + o – y si es + resecan el tumor.

Clinicamente se puede determinar si el GC es + o no.

Cuando la lesion es solida se hace ecografia, si observa adenomegalia: toma muestra con puncion aguja gruesa y tb puncion con aguja fina de adenomegalia. Si la citologia es + no se hace el ganglio centinela.

Criterios de inclusion: (para ganglio centinela).

* Tumores t1 y t2 hasta 3 cm. Con axila clinica 0.

* Carcinoma ductal in situ extenso ˃5cm. (ya q es imposible estudiarlo entero debido al tamaño, se hace el ganglio centinela pensando en posible ruptura de membrana basal con invasion del estroma).

Criterios de exclusion:

* Tamaño ˃3 cm

* Radioterapia/quimioterapia previa: pq los ganglios se “queman” y es dificil realizar la reseccion.

* Linfadenectomia axilar o cirugia mamaria previa.

* Adenopatias axilares con puncion por aguja fina +

* Carcinomas inflamatorios de la mama.

* Mujeres embarazadas (x radiactividad q se usa para marcar los ganglios).

POLIPOS 44:37

Etiquetas: GOB - UABP 4 CANCER