miércoles, 2 de diciembre de 2015
PREGUNTAS DE THEILER A LA COMISION 1
·
Por que en chile
tienen mas litiasis?
·
Ruidos en cámara
gástrica?
·
Valores amilasa
amilasuria
·
Criterios de
Alvarado
·
Que vacuna se da
en esplenectomia
·
Ruidos timbre
metálicos y borborigmos en abdomen
·
Criterios
positivos y negativos de EPIA
·
Que ATB se usa en
plastrón
·
Funciones de
peritoneo
·
Sme de ogilvie
(tto)
·
Contraindicaciones
laparoscopia
·
Sme coledociano
caliente y frío.
·
Cuanto se elevan
las GOT y GPT en hepatitis
·
Lipasemia hasta
cuando
·
Por que se pide
coagulograma en sme coledociano
·
Aines en Ca
gástrico.
·
Porque se el
psoas? Por que se puede borrar?
·
Lugares donde se
acumulan líquidos?
·
ECO FAST
·
ATB para próstata
y pancreatitis aguda
·
ATB en
obstrucción
·
Citoesteatonecrosis
pancreática
Miguel Ángel tiene 60 años,
es viudo y vive con su hija de 30 años, madre soltera de una niña de 3 años. Es
jornalero, efectuando changas de jardinería para vivir. En su juventud fue
campesino, en su lugar de nacimiento, Quitilipi, en la zona rural. Su esposa
falleció de un derrame cerebral a la edad de 50, se trasladó a Villa Gobernador
Galvez hace 4 años, al quedarse viudo y sin empleo. Viven en una casilla de
madera, sin agua corriente en su casa, obteniéndola de una canilla comunitaria.
Está enganchado para la provisión de energía eléctrica. La casa tiene 2
habitaciones, 1 que hace de sala cocina y otra de dormitorio. El baño está en
el exterior de la casa y consta de poso negro y sanitario tipo turco.
Su madre murió de coma
diabético y su padre no recuerda como. Tiene 6 hermanos con los cuales tenía
poca comunicación pues se mudaron en distintos tiempos a Gran Buenos Aires. Es
fumador de cigarrillos armados, desde su juventud, consumiendo unos 15 a 20 cigarrillos por día.
Es bebedor de un litro de vino diario. Padece de hipertensión arterial que no
se controla, estando medicado con atenolol 50mg/día y enalapril 5mg/día. Suele
tener dolores en su cadera izquierda por lo cual toma ibuprofeno 600mg 2 a 3 veces por día según el
dolor. En ocasiones ha tomado paracetamol y aspirinas. Dice que cuando pasan 2
o 3 días seguidos consumiendo esas medicaciones, tiene acidez en la boca del
estómago que cede al suspender la ingesta de esos medicamentos y/o tomar leche.
Se levanta 3 a
4 veces por noche a orinar, debiendo hacer esfuerzo para comenzar la micción.
Es tosedor matinal.
Episódicamente presenta
dolores en la fosa iliaca izquierda. Por ese motivo estuvo internado en
Quitilipi 2 o 3 veces. Refiere que lo trataron con sueros y antibioticos. La
noche anterior a consultar comió normalmente.
El motivo de la consulta se
debe a que unas hrs antes (4 a
6 hs) tuvo un dolor intenso en epigastrio, que no cedió con la ingesta de AINES.
Por el contrario, el dolor fue en aumento no permitiéndole casi movilizarse. No
refiere haber vomitado, no tuvo deposiciones.
El examen físico permite reconocer
un paciente obeso, con facie sufriente. Los signos vitales son: PA 160/100,
pulso 60, FR 19/min, afebril, conjuntivas rosadas, mucosas húmedas. Faltan
numerosas piezas dentarias.
Cuello sin particularidades,
tórax que se moviliza con la respiración. Se auscultan roncus que se movilizan
con la tos. Bases excursionan poco con la respiración.
Abdomen casi no se moviliza
con la respiración.
Tiene abundante panículo
adiposo.
Se observa una tumoración en
región inguinal izquierda. A la palpación se reconoce dolor en toda su
extensión, que aumenta con la misma, generando defensa universal, hiperalgesia
al percutirlo, notando perdida de la matidez hepática, conservando el espacio
de traube. La tumoración de la ingle izquierda al intentar reducirla provoca
dolor por lo que se suspende la maniobra. Los ruidos intestinales están
disminuidos.
Miembros inferiores con
tropismo alterado, presentando perdida del bello en piernas, especialmente en
los 2 tercios inferiores. Pulsos femorales presentes, pulsos popliteos dudosas,
pulsos pedios y tibial posterior izquierdos presentes pero débiles y derechos
ausente el primero y débil el segundo.
El tacto rectal muestra un
esfínter tónico. Una próstata aumentada de tamaño, ligeramente irregular no
reconociendose surco medio.
Que comentario le sugiere el
problema de Miguel Ángel? Que diagnóstico situacional se merece? Que
diagnóstico/s hace? Que datos de la historia clínica cree ud. necesario recabar
para una mejor comprensión del problema?
Que estudios auxiliares del
diagnóstico solicitaría?
Por que y que espera
encontrar en ellos?
Que medidas terapéuticas
indicaría?
Caso clínico Nº 1
Hombre de 48 años. Mozo de bar.
M.C: Dilataciones venosas de miembros inferiores (MMII).
E.A: Comienza hace unos 12 años, notando la aparición de
dilataciones venosas en MMII, que han ido aumentando progresivamente, con
predominio de las mismas en miembro inferior izquierdo.
En los últimos años, ha notado coloración
oscura de la piel a nivel de ambas piernas. Hace 2 años presentó lesión
ulcerada supramaleolar interna izquierda de unos 2-3 cm . de diámetro que requirió
reposo con MMII elevados y curaciones locales durante 1 mes y medio para su
cierre. Hace 10 meses reaparición de la úlcera con similares características y
evolución. Desde la aparición de su primera lesión ulcerada se le indicó uso de
medias elásticas, lo cual fue cumplido irregularmente.
Desde hace varios años nota aumento
moderado de volumen de tercio inferior de pierna y región maleolar bilateral,
que cede con el decúbito. Últimamente sensación de pesadez importante en ambas
piernas que dificulta su actividad.
A.P: Fumador intenso. Niega otros
antecedentes.
EXAMEN: Buen estado general. Obeso.
Tumoración en zona umbilical de 4
cm x 4
cm .
MMII: simétricos, sin posiciones
viciosas.
Dilataciones venosas superficiales en
cara interna de pierna y muslo bajo, a predominio izquierdo donde presenta
dilataciones venosas en cara ántero –interna de tercio superior de pierna.
Dilataciones en ambas regiones poplíteas.
El sector distal de ambas piernas, se
presenta de menor volumen que el resto, con piel amarronada y descamante.
Incremento de la pigmentación a nivel supramaleolar interno en pierna
izquierda, en zona donde asentaron las lesiones ulceradas.
Discreto edema maleolar bilateral.
A la palpación, franca induración del
tejido celular subcutáneo, con fijación de la piel a los planos profundos, en
tercio inferior de ambas piernas.
Pulsos arteriales presentes en todos los
territorios.
Resto del examen normal.
Preguntas:
1- Qué proceso presenta el paciente?
Comenta algo sobre la fisiopatología.
2- Nombra diagnósticos diferenciales
3- Nombra los factores de riesgo del
paciente para la patología en cuestión
4- Qué estudios complementarios
solicitarías para arribar al diagnóstico?
5- Qué tratamiento le indicarias?
6- Como seguirías al paciente?
Caso clínico Nº 2
Mujer de 27 años. Relacionista pública.
MC: Edema de pierna izquierda.
E.A: La paciente relata que hace
aproximadamente 24 horas comenzó con dolor, tumefacción y aumento de tamaño de
pierna izquierda mientras estaba cocinando. Niega traumatismos.
A.P: Fumadora de 15 cigarrillos/día desde
los 20 años. En tratamiento actual con Anticonceptivosorales. Etilista social.
E.F: Pierna izquierda aumentada de tamaño
respecto a la contralateral. Aumento de temperatura y leve eritema en zona
supramaleolar interna. Muslo homolateral y pierna y muslo contralateral S/P.
Godet ++. Afebril. Resto del examen S/P.
Preguntas:
1- Qué proceso presenta la paciente?
Comenta algo sobre la fisiopatología
2- Cual sería el estudio Gold-Standart
para el diagnóstico?
3- Solicitarías otro estudio complementario?
4- La paciente presenta un cuadro que
requiere una intervención urgente o deferirías el tratamiento?
5- Qué tratamiento indicarías?
Caso clínico Nº 3
Hombre de 60 años. Diariero.
MC: Dolor intenso en parte alta del
abdomen.
E.A: El paciente relata que hace
aproximadamente 2 hs. comenzó con intenso dolor en zona epigástrica irradiado a
ambos flancos que se acompañó de dos vómitos alimenticios y luego 1 más de
características biliosas. Relata haber ingerido cuatro litros de vino en un
asado con sus amigos.
AP: Etilista de 2 – 3 litros de vino/día desde
los 48 años. Fumador de 20 cig/dia desde los 13 años.
Colecistectomía por via laparotómica hace
20 años.
Pulsos pedios y tibiales posteriores
disminuídos en intensidad con alteraciones tróficas de ambas piernas.
E.F: Paciente sudoroso. Impresiona
gravemente enfermo. Conjuntivas pálidas, húmedas.
Tórax: FR: 30 / min. FC: 140 latidos/min.
TA 150/100 mmHg. R1 R2 normofonéticos, silencios libres.
Resto S/P
Abdomen: Globuloso, presenta defensa a la
palpación superficial y profunda en todo el abdomen. Se observa coloración
azulada periumbilical con aumento de la temperatura en dicha zona. Presencia de
circulación colateral tipo caput medusae.
Ruidos hidroaéreos: negativos
Hígado: No se palpa.
Bazo: No se palpa.
Resto del exámen fisico: S/P
Preguntas:
1- Qué cuadro pensás que presenta el
paciente?
2- Qué estudios complementarios
solicitas? Que esperas encontrar en ellos?
3- Qué diagnósticos diferenciales te
plantearías en este paciente?
4- Que tratamiento indicarías en este
paciente?
5- Como lo
seguirías?
Caso clínico Nº 4
Celeste, 22 años. Estudiante.
Celeste consulta porque desde hace un día comenzó con
fuerte dolor en hipogastrio que luego se focalizó en FID acompañada de
febrícula y vómitos. Relata que hace tiempo venía con dolores en “el bajo
vientre” que no cedían con antiespasmódicos ni con analgésicos comunes y a
veces estaban acompañados por vómitos.
Celeste es de Reconquista y vive con sus dos hermanos
(estudiantes) en la ciudad de Santa Fe, en un departamento situado en el centro
de la ciudad. Tiene relaciones sexuales esporádicas con dos parejas y se cuida
tomando anticonceptivos orales (aunque refiere que muchas veces se olvida de
tomarlos). Relata que hace aproximadamente un año atrás fue operada por un gran
quiste ovárico que le producia dolor sordo y difuso en hipogastrio y que en
gran medida cedieron luego de la intervención.
Consume alcohol los fines de semana y relata que
muchas veces se ha embriagado. Fuma 1 paquete de cigarrillos por dia y en
ocasiones consume cocaina y marihuana. Fue internada dos veces por palpitaciones y disnea.
Sus hermanos fuman y son obesos.
Al examen fisico se constata un abdomen depresible
pero doloroso, que defiende en hipogastrio y en FID con matidez de concavidad
superior a la percusión. Se observa una cicatriz mediana en hipogastrio y
abundantes nevos pigmentarios en el resto del abdomen. Se obseva tumoración 3 x
3 cm en
zona inguinal izquierda, reductible y no dolorosa.
Cabeza y cuello: S/P
Torax y ACV: R1 aumentado con R2 desdoblado. Soplo
sistólico 2/6 en foco de Erb. Buena entrada bilateral de aire (BEBA) con
excursión de bases s/p.
SOMA: varices en miembros inferiores con tumefacción
rojiza en tobillo izquierdo. Abundantes hematomas en ambos mmii. Resto s/p.
Genitourinario: Flujo S/P. Relata disuria y tenesmo de
10 días de evolucion.
Signos vitales y contextura: IMC 26. Ta: 140/90 FC 130
lpm. FR 19 Temp: 37.3 ºc.
Estudios complementarios.
Hemograma con recuento de plaquetas:
Hto:29
HB: 10 mg/dl
GB 16000
N:78%
E: 2%
B:1%
L: 19 %
VSG: 30
mm en la primer hora
Plaquetas : 160.000/mm3
Preguntas:
1- Plantea el diagnóstico situacional del paciente
2- Qué diagnóstico sugiere esta paciente? Por qué?
3- Cuales son los diagnósticos diferenciales que
plantearías?
4- Qué datos faltan en la HC ?
5- Solicitarias otros estudios complentarios? Por qué
y para qué?
6- Cual es tu actitud terapéutica frente a esta
paciente?
7- Como seguirias a la paciente?
1)afirmación INCORRECTA respecto al derrame
pleural: a)vol de 300 a
500ml para ser visible en rx de frente, b)si al colocar tubo de drenaje el
débito inicial es de 1200ml es indicación de toracotomia, c)si al colocar tubo
de drenaje el débito es mayor a 250ml/hr por mas de 3hs es indicación de
toracotomia.
2)afirmación INCORRECTA respecto al taponamiento cardíaco: la ingurgitación yugular colapsa en la inspiración.
3)indicación de colocación de tubo de tórax en derrame pleural paraneumonico: ph 7, LDH 1010, glucosa 49%.
4)pac obesa con qui pelvica y hablaba sobre la clínica característica del TEP, dx presuntivo?: TEP.
5)conducta frente a un pac con hemorragia digestiva alta: valoración hemodinámica.
6)conducta frente a un adolescente de 15 años con hemorragia digestiva baja: colonoscopia.
7)cual es la posible etiologia de un pac cirrotico con hemorragia digestiva alta? opciones: varices esofagicas, ulcera gastroduodenal, gastritis erosiva aguda, sme mallory weiss: en definitva lo correcto eran todas las opciones.
8)marcador tumoral de hepatocarcinoma: alfafetoproteina.
9)opción correcta respecto a pólipos colonicos: tumor velloso no displasico.
10)cual tumor metastatiza a hueso?: mama y próstata.
11)opción correcta respecto al cáncer teamprano gástrico: no es un MALT.
12)cual es la vena mas frecuente involucrada en TEP: del soleo.
13)que opcion se considera bacteriuria significativa?: mas de 100.000 UFC/cc.
14)un pac que presenta en ECO litiasis ureteral como prosigue el estudio?: urograma excretor.
15)cual es el signo mas fidedigno para evaluar el shock?: la diuresis.
16)pac joven con politrauma de un accidente de moto, no responde a estimulos vertebrales ni dolorosos, inconsciente, en guardia donde piden una TC, conducta?: establecer via aerea definitiva.
17)Rx a pedir del ingreso de un politraumatizado: cervical (f/p), pelvis (f) y torax (f).
18)pac con dolor anal que presenta tumoracion en hemiano: trombosis.
19)opciones respecto al cancer anal donde habia que marcarla CORRECTA :
responden a radio y quimioterapia.
20)pac de 60 años sin antecedentes, con aneurisma aortico de 4,9cm con trombo mural homogeneo y espacio aerovertebral libre, conducta?: alto riesgo de ruptura, programar qui de implante.
21)como se evalua un postrombotico?: flebografia directa.
22)complicacion de la fractura medial de cadera: pseudoartrosis y necrosis cefalica.
23)mejor metodo para estudiar una lesion de medula cervical: resonancia.
24)cervicobraquialgia, etiologia mas frecuente: hernia del nucleo pulposo.
25)la ciatalgia se define como: dolor que se extiende por el territorio del a)obturador, b)ciatico, c)popliteo.
26)clasificacion de fractura de cadera: medial y lateral
27)tto recomendado para una fractura medial de cadera en un hombre de 45 años: osteosintesis.
28)cuantas vertebras constituyen el segmento toracico: 12.
29)opcion INCORRECTA respecto a flegmasia cerulea dolens (que es eso?): cursa con poco compromiso del estado general.
30)cual es estas opciones NO ES UNA INDICACION de trombectomia en TEP: trombosis proximal de larga data.
31)pac masculino con dolor lumbar, fiebre, sin sintomas irritativos; puñopercusion positiva y puntos costovertebral y costomuscular positivos; dx presuntivo?: infeccion urinaria alta.
32)en caso de ITU alta, como inicia su estudio?: urocultivo.
33)tumor maligno mas comun del hueso?: osteosarcoma.
34)que es una fluxion hemorroidal?: trombosis del plexo hemorroidal (?)
35)ante un pac adolescente con proctorragia intermitente, q pediria?: colonoscopia.
36)si encuentra una metastasis hepatica, q conducta a seguir elegiria?: videocolonoscopia.
37)pac con ITU alta, que haria?: ECO renal para observar si existen cicatrices y cultivo.
38)pac con IU, conducta?: cultivo y luego ATB.
39)pac con derrame neumonico, conducta?: ATB y punción.
40)dx de apendicitis es: clinico
41)afirmacion de polipos CORRECTA: son todos epiteliales.
42)si en una rx de frente de torax esta borrado el angulo costofrenico, cuanto liq se sospecha que hay?: entre 200 y 300cc
43)pac de 60 años, con sobrepeso y que luego de una qui de patologia ginecologica empezo con edema y dolor en los MMII, dx presuntivo?: trombosis venosa profunda.
44)contraindicacion de trombectomia: trombosis profunda venosa cronica.
45)pac politraumatizado que se presenta con hematuria, como constatar lesion uretral?: uretrografia retrograda.
46)vol de sangre necesario para taponamiento cardiaco?: 200cc
47)signo cardinal de estrangulacion de hernia: dolor.
48)dx de fractura de cadera, saliendo mal la rx: TAC
49)tumor maligno de ano mas frecuente: epidermoide.
50)partes de una fisura cronica: grieta, hemorroide centinela e hipertrofia de papila.
2)afirmación INCORRECTA respecto al taponamiento cardíaco: la ingurgitación yugular colapsa en la inspiración.
3)indicación de colocación de tubo de tórax en derrame pleural paraneumonico: ph 7, LDH 1010, glucosa 49%.
4)pac obesa con qui pelvica y hablaba sobre la clínica característica del TEP, dx presuntivo?: TEP.
5)conducta frente a un pac con hemorragia digestiva alta: valoración hemodinámica.
6)conducta frente a un adolescente de 15 años con hemorragia digestiva baja: colonoscopia.
7)cual es la posible etiologia de un pac cirrotico con hemorragia digestiva alta? opciones: varices esofagicas, ulcera gastroduodenal, gastritis erosiva aguda, sme mallory weiss: en definitva lo correcto eran todas las opciones.
8)marcador tumoral de hepatocarcinoma: alfafetoproteina.
9)opción correcta respecto a pólipos colonicos: tumor velloso no displasico.
10)cual tumor metastatiza a hueso?: mama y próstata.
11)opción correcta respecto al cáncer teamprano gástrico: no es un MALT.
12)cual es la vena mas frecuente involucrada en TEP: del soleo.
13)que opcion se considera bacteriuria significativa?: mas de 100.000 UFC/cc.
14)un pac que presenta en ECO litiasis ureteral como prosigue el estudio?: urograma excretor.
15)cual es el signo mas fidedigno para evaluar el shock?: la diuresis.
16)pac joven con politrauma de un accidente de moto, no responde a estimulos vertebrales ni dolorosos, inconsciente, en guardia donde piden una TC, conducta?: establecer via aerea definitiva.
17)Rx a pedir del ingreso de un politraumatizado: cervical (f/p), pelvis (f) y torax (f).
18)pac con dolor anal que presenta tumoracion en hemiano: trombosis.
19)opciones respecto al cancer anal donde habia que marcar
20)pac de 60 años sin antecedentes, con aneurisma aortico de 4,9cm con trombo mural homogeneo y espacio aerovertebral libre, conducta?: alto riesgo de ruptura, programar qui de implante.
21)como se evalua un postrombotico?: flebografia directa.
22)complicacion de la fractura medial de cadera: pseudoartrosis y necrosis cefalica.
23)mejor metodo para estudiar una lesion de medula cervical: resonancia.
24)cervicobraquialgia, etiologia mas frecuente: hernia del nucleo pulposo.
25)la ciatalgia se define como: dolor que se extiende por el territorio del a)obturador, b)ciatico, c)popliteo.
26)clasificacion de fractura de cadera: medial y lateral
27)tto recomendado para una fractura medial de cadera en un hombre de 45 años: osteosintesis.
28)cuantas vertebras constituyen el segmento toracico: 12.
29)opcion INCORRECTA respecto a flegmasia cerulea dolens (que es eso?): cursa con poco compromiso del estado general.
30)cual es estas opciones NO ES UNA INDICACION de trombectomia en TEP: trombosis proximal de larga data.
31)pac masculino con dolor lumbar, fiebre, sin sintomas irritativos; puñopercusion positiva y puntos costovertebral y costomuscular positivos; dx presuntivo?: infeccion urinaria alta.
32)en caso de ITU alta, como inicia su estudio?: urocultivo.
33)tumor maligno mas comun del hueso?: osteosarcoma.
34)que es una fluxion hemorroidal?: trombosis del plexo hemorroidal (?)
35)ante un pac adolescente con proctorragia intermitente, q pediria?: colonoscopia.
36)si encuentra una metastasis hepatica, q conducta a seguir elegiria?: videocolonoscopia.
37)pac con ITU alta, que haria?: ECO renal para observar si existen cicatrices y cultivo.
38)pac con IU, conducta?: cultivo y luego ATB.
39)pac con derrame neumonico, conducta?: ATB y punción.
40)dx de apendicitis es: clinico
41)afirmacion de polipos CORRECTA: son todos epiteliales.
42)si en una rx de frente de torax esta borrado el angulo costofrenico, cuanto liq se sospecha que hay?: entre 200 y 300cc
43)pac de 60 años, con sobrepeso y que luego de una qui de patologia ginecologica empezo con edema y dolor en los MMII, dx presuntivo?: trombosis venosa profunda.
44)contraindicacion de trombectomia: trombosis profunda venosa cronica.
45)pac politraumatizado que se presenta con hematuria, como constatar lesion uretral?: uretrografia retrograda.
46)vol de sangre necesario para taponamiento cardiaco?: 200cc
47)signo cardinal de estrangulacion de hernia: dolor.
48)dx de fractura de cadera, saliendo mal la rx: TAC
49)tumor maligno de ano mas frecuente: epidermoide.
50)partes de una fisura cronica: grieta, hemorroide centinela e hipertrofia de papila.
1)neumotorax izq colocar un trocar en el 2do
espacio intercostal
2)taponamiento cardiaco :ingurgitacion yogular y colapso en la respiracion
3)hombre con isquemia arterial :amputar
4)mujer operada de pelvis obesa:trombosis profunda
5)hemorragia digestiva alta :ver como esta hemodinamicamente
6)adolescente con hemorragia digestiva baja :colonoscopia
7)nodulos en el higado colonoscopia
8)marcador tumoral de hepatocarcinoma :alta la fetoproteina
9)tumor q da mtts a hueso:mama y prostata
10)cancer temprano gastrico:no es un malt
11)vena mas frecuente de trombosis profunda :soleo
12)bacteriuria:100 000 unidades de colonias
13)tto q con ECO se ve la litiasis:urograma excretor
14)que es mejor para ver estado de shock:diuresis
15)chico que choca en moto con glasgow alto:colocar via respiratoria definitiva
16)politraumatizado :via aerea y columna cervical
17)politraumatizado que rx pido?:cervical , pelvis y torax
18)EN tacto rectal se palpa una tumefaccion q ocupa hemiano:trombosis
19)ca anal:responde a :radio y quimioterapia
2)taponamiento cardiaco :ingurgitacion yogular y colapso en la respiracion
3)hombre con isquemia arterial :amputar
4)mujer operada de pelvis obesa:trombosis profunda
5)hemorragia digestiva alta :ver como esta hemodinamicamente
6)adolescente con hemorragia digestiva baja :colonoscopia
7)nodulos en el higado colonoscopia
8)marcador tumoral de hepatocarcinoma :alta la fetoproteina
9)tumor q da mtts a hueso:mama y prostata
10)cancer temprano gastrico:no es un malt
11)vena mas frecuente de trombosis profunda :soleo
12)bacteriuria:100 000 unidades de colonias
13)tto q con ECO se ve la litiasis:urograma excretor
14)que es mejor para ver estado de shock:diuresis
15)chico que choca en moto con glasgow alto:colocar via respiratoria definitiva
16)politraumatizado :via aerea y columna cervical
17)politraumatizado que rx pido?:cervical , pelvis y torax
18)EN tacto rectal se palpa una tumefaccion q ocupa hemiano:trombosis
19)ca anal:responde a :radio y quimioterapia