miércoles, 2 de diciembre de 2015
SISTEMA
VASCULAR PERIFÉRICO
ARTERIAS
·
Isquemia arterial aguda
1.
ETIOLOGIA
§ Embolia
§ Trombosis
§ Atrapamiento arterial de
origen traumático (luxación, fractura)
2.
MANEJO
INICIAL: ES UNA URGENCIA
§ Internación
con control de signos
vitales cada 6 hs
§ Anticoagulación
inmediata:
para prevenir la formación de nuevos émbolos y/o la propagación del trombo
·
1
cm o 5000 UI de Heparina sódica (60 UI/Kg) en bolo endovenoso
·
Luego
se indica 600 UI/Kg (pte. tipo de 70 Kg: 42.000 UI – 8.5 cm) en 500 mL de
solución dextrosa al 5 % a pasar en 24 hs por 10 días
·
5°
- 7°: inicio de cabalgamiento con anticoagulantes orales (acecumarol) y
evaluación de respuesta
§ MMII
en reposo
en posición ligeramente en declive
§ Analgesia
en caso de
dolor
§ Vía
venosa periférica para hidratación parenteral basal: ClNa 0.9 % 2500 – 3000 mL (35 – 40
mL/Kg/día) a pasar en 24 hs, a un goteo de 35 – 42 macrogotas/min
§ Colocación sonda vesical con control de diuresis
horaria
§ Definir
tratamiento definitivo:
Quirúrgico vs. Fibrinólisis
·
Quirúrgico: Indicaciones
o
Causa
embolica o isquemia grave:
embolectomía arterial con sonda de Fogarty en caso de embolia o
tromboendarterectomía en caso de trombosis
o
Miembro
no viable
(rigidez muscular y/o lesiones necróticas demás de 8 hs de evolución):
amputación directa
·
Endovascular: angioplastia transluminal
percutánea, colocación de stent
·
Fibrinólisis: estreptoquinasa o
uroquinasa. Indicaciones
o
Origen
trombótico en vaso ateroesclerótico o con angioplastia previa
o
Contraindicación
de cirugía
o
Afectación
de vasos distales de pequeño calibre que no son alcanzados a través de cirugía
3.
LABORATORIO
§ Rutina:
·
Hemograma
completo
·
VSG
·
Urea
·
Creatinina
·
Glucemia
§ Coagulograma: se realiza al minuto 0, y
el primer coagulograma de control a las 6 hs de haberse iniciado el tratamiento
con heparina fraccionada
·
KPTT: su valor normal debe ser
llevado al doble o al triple (35´´ à 60 – 90´´)
o
Antídoto: Sulfato de Protamina +
suspensión de goteo
·
Recuento
de plaquetas
4.
DIAGNOSTICO
POR IMÁGENES
§ ECG: para evaluar o descartar
fuente cardíaca potencial formadora de émbolos, y realizar el diagnóstico
diferencial con la trombosis
§ Eco
– doppler:
mejor estudio diagnóstico
§ Duplex: para evaluar morfología
de la pared arterial y hemodinamia
§ Arteriografía: se indica cuando la
cirugía está decidida (sospecha de origen trombótico) o hay duda diagnóstica (ECG
negativo). Se observa la detención de la columna barita intrarterial
5.
CONSEJERIA
Y DERIVACION
§ Derivación:
cardiólogo,
hematólogo
§ Consejería:
·
Isquemia arterial crónica
Diego J. de 55 años de edad,
herrero, vive en barrio María Selva con su esposa e hija de 22 años en una casa
de material con necesidades básicas satisfechas. Es hipertenso (medicado con enalapril y
atenolol), diabético NID (glibenclamida) desde los 50 años; fuma 40 cigarrillos/día
desde los 16 años.
MOTIVO DE CONSULTA:
Refiere
que hace aproximadamente 6 meses comienza con dolor en la pantorrilla derecha al caminar más de
dos cuadras en forma contínua y al pedalear; este dolor cedía rápidamente al
detenerse. Hace unos 30 días el dolor se hace continuo, intenso y se traslada a
los dedos del pie, antepié y parte inferior de pierna. El mismo se exacerba por
la noche con el decúbito; por este motivo duerme sentado en la cama con una almohada apoyada en la
pared y con los pies colgando al borde de la misma. El dolor le ha quitado el
apetito y ha perdido 9 kg de peso en 2 meses.
Refiere que se levanta 5 a
6 veces a orinar de noche, que desde hace dos años después de orinar se moja el
pantalón. Manifiesta que hace 1 mes no
trabaja, no soporta más el dolor en las piernas el cual ya no cede con
analgésicos y que su familia depende exclusivamente de sus ingresos, por lo que
decide concurrir al Hospital Cullen.
Ex Físico:
·
vigil,
orientado, adelgazado, ansioso y con facies de dolor.
·
FC
90 x’, regular, sin soplos cardíacos. TA170/90.
·
Tórax:
enfisematoso con disminución entrada bilateral de aire y roncus bilaterales
diseminados. F. Resp 15 x’.
·
Abdomen:
blando, depresible, indoloro, sin cicatrices. Sobre región inguinal derecha se
constata formación ligeramente dolorosa a la palpación, parcialmente reductible
que retorna a su posición anterior cuando se suspende la maniobra de taxis.
Refiere que notó dicha tumoración hace varios años pero nunca le ocasionó
molestias.
·
Vascular:
pulsos de MMII izquierdo y femoral derecho conservados. Pulsos poplíteo, tibial
posterior y pedio del lado derecho negativos.
1.
ETIOLOGIA
§ Ateroesclerosis
§ Tromboangeitis obliterante
§ Atrapamiento arterial
2.
MANEJO
INICIAL
§ Revascularización: en
pacientes con síntomas progresivos, graves e incapacitantes (estadío IIb, III y
IV)
·
Quirúrgico:
bypass, tromboendarterectomía
·
No
quirúrgico: agioplastía percutánes transluminal, stent
3.
LABORATORIO
4.
DIAGNOSTICO
POR IMÁGENES
§ ECO – Doppler: permite
visualizar las características anatómicas de los vasos, el flujo a través de
los mismo y las lesiones estenóticas. El doppler también permite realizar la
medición de presín, y objetivar así el índice tobillo/brazo, que en condiciones
normales debe ser igual a 1.
§ Arteriografía: solo si está
decidida la cirugía posterior
5.
CONSEJERIA
Y DERIVACION
§ Control de factores de
riesgo:
·
Reducir
las grasas y el colesterol de la dieta
·
Evitar
la obesidad
·
No
fumar
·
Hacer
actividad física: estimula la formación de circulación colateral
·
Normalizar
la glucemia en pacientes DBT
·
Controlar
la TA
·
Evitar
compresiones que puedan reducir el flujo sanguíneo (medias elásticas, vendas)
§ Farmacológico:
·
Ácido
acetilsalicílico
§ Derivacion: cardiólogo,
endocrinólogo, gastroenterólogo, cirujano, urólogo, neumonólogo