domingo, 27 de julio de 2014
Anemias
(Robbins)
Reduccion de la
masa total de eritrocitos circulantes por debajo de los limites normales.
Reduce la capacidad de transporte de oxigeno de la sangre, provocando hipoxia
tisular. Se diagnostica a partir de la reduccion del Hematocrito (relacion
entre el volumen celular de los eritrocitos y el volumen total de la sangre) y
de la concentracion de Hb de la sangre hasta valores por debajo de lo normal.
Diagnostico de anemia: hombres: Hto menor 40 %, y Hb 13 g/L; mujeres: Hto menor 36%, y Hb 12 g/dL.
Clasificacion
Según la
alteracion de la morfologia de los eritrocitos: tamaño (normociticas,
microciticas o macrociticas), el grado de hemoglobinizacion (normocromica o
hipocromica), y su forma.
Las anemias
microciticas e hipocromicas se deben a trastornos en sintesis de Hb (deficit de
Fe).
Las anemias
macrociticas derivan de anomalias que deterioran la maduracion de precursores
eritroides en la MO.
Las anemias
normociticas y normocromicas tienen diversas etiologias.
Los demas
indices pueden evaluarse en el frotis. Indices eritrocitarios:
. Volumen corpuscular medio: volumen medio
de un eritrocito expresado en femtolitros (fl).
. Hb corpuscular media: contenido medio
(masa) de Hb por eritrocito, expresado en picogramos.
. Concentracion de Hb corpuscular media: concentracion
media de Hb en un volumen dado de eritrocitos, expresado en gramos por
decilitro.
. Amplitud de distribucion eritrocitaria: coeficiente
de variacion del volumen eritrocitario.
Tabla 14-2
Intervalos de referencia de los eritrocitos en los adultos
Mediciones (unidades)
|
Varones
|
Mujeres
|
Hb (g/dL)
|
13,6 – 17,2
|
12 – 15
|
Hto (%)
|
39 – 49
|
33 – 43
|
Recuento de eritrocitos (x106 /ul)
|
4,3 – 5,9
|
3,5 – 5
|
Recuento de reticulocitos (%)
|
0,5 – 1,5
|
|
Vol corpuscular medio (fl)
|
82 – 96
|
|
Hb corpuscular media (pg)
|
27 – 33
|
|
Concent Hb corpuscular media
|
33 – 37
|
|
Amplitud de la distribucion eritrocitaria
|
11,5– 14,5
|
Clinica:
debilidad, fatigabilidad facil, malestar. Disnea con ejercicio leve. Cambios grasos
en higado, riñon y corazon (por la hipoxia), lo que puede derivar en angina de
pecho o insuficiencia cardiaca. Si hay
perdida de sangre aguda y shock, aparecera oliguria y anuria. La hipoxia del
SNC causa cefalea, vision borrosa y debilidad.
ANEMIAS POR PERDIDA DE SANGRE
Perdida de sangre aguda
Los efectos se
deben a la perdida de volumen intravascular que si es masiva, provoca
colapsocardiovascular, shock y muerte. El volumen de sangre se restaura con
rapidez por el desplazamiento intravascular de agua desde el compartimiento del
liquido intersticial. La reduccion de la oxigenacion aumenta la secrecion de
eritropoyetina lo que estimula la proliferacion de los progenitores eritroides
(UFC-E) en la medula. Aparaen reticulocitos a los 5 dias. El hierro se recupera
si los eritrocitos se extravasan a los tejidos, en las hemorragias al exterior
se pierde hierro.
Una hemorragia
significativa provoca cambios que afectan las series roja, blanca y
plaquetaria. La liberacion de hormonas adrenergicas provoc leucocitosis.
Al inicio,
eritrocitosis normocitica, normocromica. Luego, la produccion medular aumenta,
y aparece reticulocitosis (10 – 15 %) que son macrocitos y de color azul-rojo.
Acompañada de trombocitosis.
Perdida de sangre cronica
Induce anemia
cuando la velocidaad de la perdida es mayor que la capacidad regenerativa de la
medula o cuando las reservas de Fe estan deplecionadas y aparece anemia
ferropenica.
ANEMIAS HEMOLITICAS
Poseen las
siguientes caracteristicas:
. Destruccion
prematura de eritrocitos.
. Elevacion de
eritropoyetina y eritropoyesis.
. Acumulacion de
productos de degradacion de Hb.
La destruccion prematura de los eritrocitos ocurre dentro
de los fagocitos mononucleares del bazo higado, y MO, en un proceso de hemolisis
extravascular. Si es persistente, provoca hiperplasia de los fagocitos
manifestada con esplenomegalia.
La hemolisis es
consecuencia de alteraciones que hacen que el eritrocito sea menos deformable,
lo que dificuta su transito entre los sinusoides esplenicos, provocando su
secuestro y fagocitosis.
Cuadro clinico:
anemia, esplenomegalia e ictericia. La esplenectomia tiene resultados
favorables.
Hemolisis intravascular: debida a una lesion mecanica (traumatimo causados por valvulas
cardiacas, estrechamiento trombotico de la microcirculacion o traumatismo
fisico repetitivo), fijacion del complemento (los Ac reconocen y se unen a Ag
eritrocitarios) o parasitos intracelulares (malaria
falciparum) o factores toxicos exogenos.
Cuadro clinico:
anemia, hemoglobinemia, hemoglobinuria, hemosiderinuria e ictericia. La Hb
libre se oxida a metahemoglobina, qu tiene color marron, una parte se elimina
por orina con colo rojo o marron. El Fe se acumula dentro de las celulas del
tubulo, provocando hemosiderosis. Los grupos hemoderivados de la Hb se
catabolizan para dar bilirrubina provocando ictericia, no se ve esplenomegalia.
El exceso de
bilirrubina serica no conjuga . Si el higado es normal, la ictericia no es
intensa.
Morfologia: mayor numero de
eritroides (normoblastos)en la MO. Reticulocitosis prominente en sangre
periferica. Hemosiderosis por la fagocitosis de eritroitos en bazo, higado y
MO. Hematopoyesis extramedular en higado, bazo y ganglios linfaticos. Con la
hemolisis cronica, la excrecion biliar elevada de bilirrubina favorece la
litiasis biliar pigmentada (colelitiasis)
Esferocitosis hereditaria (EH)
Defectos
intrinsecos del esqueleto de la membrana de los eritrocitos que les confiere
una forma esferica menos deformable y mas vulnerable al secuestro y destruccion
en el bazo.
Morfologia: esferocitosis en los
frotis, con eritrocitos anormalmente pequeños de tincion oscura.
Reticulocitosis, hiperplasia medular eritroide, hemosiderosis e ictericia leve.
Colelitiasis. Aumento de tamaño del bazo.
Clinica: eritrocitos con mayor
concentracion de Hb corpuscular media. Anemia, esplenomegalia e ictericia.
Enfermedad hemolitica por deficiencia de glucosa -6-
fosfato deshidrogenasa
Anomalias del
cortocircuito en la via de la hexosa monofosfato o en el metabolismo del
glutation consecuencia de la deficiencia o deterioro de l funcion enzimatica
reducen la capacidad de los eritrocitos de protegerse a si mismos frente a las
lesiones oxidativas y provocn la hemolisis. La
G6PD reduce NADP a NADPH, la ue convierte glutation oxidado a glutation
reducido, que prtege la lesion oxidante catalizando la degradacion de compuestos
como H202.
La hemolisis episodica se deben causas que provocan estrés oxidativo, como
infecciones (hepatitis virica, neumonia y fiebre
tifoidea) , farmacos (antipaludicos,
sulfonamidas, nitrofurantoinas, etc) y
alimentos (habas).
ANEMIAS POR DESCENSO DE LA ERITROPOYESIS
Anemias megaloblasticas
Deterioro en la
sintesis de ADN que provoca cambios morfologicos, como el tamaño grande de
precursores eritroides y eritrocitos.
Morfologia: eritrocitos
macrociticos y ovalados. Recuento bajo de reticulocitos, aparecen en sangre
periferica progenitores nucleados de eritrocitos. Neutrofilos mayores de lo
normal e hipersegmentados.
Medula
hipercelular debido al aumento de precursores hematopoyeticos que reemplazan la
medula grasa.
Anemias por deficit de vit B12: ANEMIA PERNICIOSA
Causada por una
gastritis autoinmunitaria, con el consecuente fracaso de la produccion de
factor intrinseco.
Funciones de la
vit B12: la metilcobalamina es un cofactor esencial para la conversion de
homocisteina a metionina por la metionina sintasa. La metilcobalamina libera un
grupo metil que es recuperado desde el ac N-metiltetrahidrfolico (N- metilFH4)
la forma principal de ac folico en plasma, el N-metilFH4 se convierte en ac
tetrahidrofolico (FH4) que es esencial para la conversion de desoxiuridina
monofosfato (dUMP ) a desotimidina monofosfato (dTMP ), un precursr inmediato
de ADN. La anemia mejora con la administracion de ac folico.
Complicaciones neurologicas: no
mejoran con la administracion de folatos. La isomerizacion de la metilmalonil
coA a succinil coA, se requie adenosilcobalamina como grupo protesico en la
enzima metilmalonil – coA mutasa. La ausencia de vit B12 aumenta las
concentraciones en plasma y orina del ac metilmalonico, cuya acumulacion
conducen a la formacion e incorporacion de ac grasos anormales en lipdos
neuronales, lo que predispone a la degradacion de la mielina.
Patogenia: La anemia perniciosa
es consecuencia del ataque autoinmune de la mucosa gastrica. Gastritis atrofica
cronica marcada por perdida de celulas parietales, infiltrado de linfocitos y
celulas plasmatiicas, y cambios megaloblasticos en celulas de la mucosa.
Autoanticuerpos:
. tipo I, bloquean la union de vit B12 al factor iintrinseco. Se encuentran en
plasma y jugo gastrico.
. tipo II,
impiden la union del complejo factor intrinseco- vit B12 a su receptor ileal.
. tipo III,
reconocen subunidades alfa y beta de la bomba de protones gastrica.
Una respuesta
autorreactiva de los LT inicia la lesion de la mucosa gastrica y desencadena la
formacion de autoAc.
Mofologia: Estomago con
gastritis cronica difusa. Atrofia de glandulas del fondo que afecta a las
celulas principales y parietales. El epitelio del recubrimiento glndular se
reemplaza por celulas caliciformes secreoras de moco, una forma de metaplasia,
la intestinalizacion. Algunas celulas y nucleos aumentan al doble del tamaño
normal. Lengua brillante, vidriosa y “musculosa” (glositis atrofica). Lesiones
en el SNC: la medula espinal presenta desmielinizacion de los tractos dorsal y
lateral, perdida axonal, ocasionando paraparesia espástica, ataxia sensorial y
parestesias graves en extremidades inferiores.
Clinica: Inicio incidioso.
Diagnostico: anemia megaloblastica moderada o grave; leucopenia con
granulocitos hipersegmentados; vit B12 serica baja, elevacion de homocisteina y
ac metilmalonico en suero. Los cambios atroficos y metaplasicos de la mucosa
acarrean un mayor riesgo de desarrollar carcinoma gastrico. La elevacion de
homocisteina es un fctor de riesgo para aterosclerosis y trombosis, y la deficiencia
de vit B12 aumenta a incidencia de enfermedad vascular.
Anemia por deficiencia de folatos
La deficiencia
de ac folico da lugar a una anemia megaloblasticas con las mismas
caracteristicas que la ocasionada por deficit de vit B12.
Las 3 causas principales
del deficit de ac folico son: el descenso de la ingesta, el aumento de las
necesidades (embarazo, infancia, perturbaciones hematologicas asociada a
hematopoyesis hiperactiva y cancer diseinado) y el deterioro de la utilizacion.
Las fuentes mas ricas en ac folico son: vegetales verdes, como lechuga,
espinacas, esparragos, y brecol; algunas frutas (limones, platanos y melones) y
productos de animales (higado).
Diagnostico:
descenso de las concentraciones de folatos en suero o los eritrocitos. Las concentraciones
sericas de homocisteina aumentadas.
Anemia ferropenica
Deficit de Fe es
el trastorno nutricional mas frecuente del mundo.
Metabolismo del hierro: El Fe corporal total es de 2 g en mujeres y de 6g en varones. El 80% se encuentra en la Hb y mioglobina, y las
enzimas que contienen Fe (catalasa, citocromos). La reserva que representa la
hemosiderina y la ferritina contiene el 15- 20 %del Fe corporal
total.
El Fe del cuerpo se recicla entre las reservas
funcionales y las de almacenamiento. Se transporta en plasma unido a transferrina
cuya funcion es administrar Fe a las
celulas, incluidos precursores
eritroides, que requieren Fe para sintetizar Hb.
El Fe libre es toxico, el hierro
de reserva se mantiene unido a ferritina o hemosiderina en depositos. La Ferritina se
encuentra en el higado, bazo MO, y musc esqueletico. En el higado, dentro de las celulas
parenquimatosas; en el bazo y MO, se encuentra en los macrofagos.
La Hemosiderina son granulos constituidos por agregados de ferritina.
Normalmente se detectan pequeñas cantidades en el cuerpo (en macrofagos de MO, bazo e
higado).
Los niveles de
ferritina del plasma se correlacionan con las reservas de Fe corporal. En el deficit de Fe la ferritina es menor a 12 ug/L , en la sobrecarga de Fe llega a 5 mil ug/L.
El balance de
hierro se mantiene regulando la absorcion de Fe alimentario en el duodeno
proximal. Cuando las reservas
corporales de Fe aumentan, su absorcion disminuye y viceversa.
Figura 14- 22
La absorcion de
Fe esta regulada por hepcidina, que
se sintetiza y libera en higado en respuesta al aumento de las concentraciones
de Fe intrahepatico. La hepcidina inhibe la transferencia de hierro desde el enterocito al plasma,
uniendose a ferriportina y
provocando su endocitosis y degradacion.
Etiologias: deficit de hierro
por: ausencia en la dieta;
alteraciones en su absorcion; aumento de las necesidades; y perdida cronica de
sangre.
Se requieren 7- 10 mg de hierro en varones, y
7 – 20 mg en mujeres, de los que se absorbe solo el 10 a 15 %, cubriendo la
necesidad de 1 mg de hierro dirio (que se absorbe). El hierro hemo es mas absorbible que el inorganico,
de este ultimo aumenta su
absorcion asociandolo con ac ascorbico, ac citrico, aminoacidos y azucares de
la dieta.
Hierro
alimentario inadecuado se detecta en los sgtes grupos:
. Lactantes riesgo alto debido a las
cantidades pequeñas de hierro en la leche (0,3 mg/L).
. Pobreza dietas insuficientes
por motivos socioeconomicos.
. Ancianos dietas restrictivas
con poca carne por ingresos escasos, o problemas de denticion.
. Adolescentes que subsisten con
comida basura.
La perdida de
sangre cronica es la causa mas frecuente de deficiencia de hierro en occidente.
Patogenia: la deficiencia de hierro produce ANEMIA
HIPOCROMICA MICROCITICA. La deplecion progresiva de las reservas reduce primero el Fe serico y la
saturacion de transferrina sin producir anemia. En esta fase inicial aumenta la actividad eritroide de la
MO. La anemia
aparece cuando las reservas de
hierro estan completamente agotadas y se acompaña de hierro, ferritina, y
saturacion de transferrina bajos en suero.
Morfologia: La MO muestra un incremento moderado de progenitores
eritroides. Desaparicion
de hierro teñible de los macrofagos en la MO, valorada mediante la tincion azul Prusia
en el frotis de la medula aspirada. En el frotis de sangre los eritrocitos son pequeños y palidos. Tambien es
tipica la poiquilocitosis en forma de eritrocitos pequeños y alargadas (celulas
lapiz).
Clinica: Los signos y sintomas
estan relacionados con la causa subyacente de la anemia. En la deficiencia de hierro grave y de larga
evolucion, el agotamiento de
las enzimas que contienen hierro causa coiloniquia, alopecia, cambios atroficos
en la lengua y mucosa gastrica y malabsorcion intestinal. La deplecion
de Fe en el SN provoca “pica”
los sujetos consumen materiales no alimentarios como arcilla, o ingredientes
(harina) y mueven periodicamente las extremidades durante el sueño. En el sindrome de Plummer-Vinson aparecen membranas esofagicas, anemia microcitica e
hipocromica y glositis atrofica.
Diagnostico: Hb y Hto bajos, hipocromia, microcitosis y
poiquilocitosis, hierro y ferritina bajos en 15%. La concetracion serica de
hepicidina disminuye.