miércoles, 13 de agosto de 2014
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SHOCK: Estado de
hipoperfusion, inadecuada para satisfacer las demandas del organismo
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HIPOVOLEMICO
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CAUSAS:
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HEMORRAGIA
DESHIDRATACION
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Piel fria palida sudorosa
Taquicardia e hipotension
En deshidratados no hay sudoracion ni
turgencia cutanea.
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CARDIOGENICO
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CAUSAS:
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FALLA
CARDIACA (IAM)
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Piel fria cianotica y sudorosa
Disnea y tos productiva con esputo
rosaceo por edema de pulmon
Hipotension
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DISTRIBUTIVO
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Distribucion anormal de sangre por vasodilatacion o
vasoconstriccion que impide retorno venoso adecuado y perfusion tisular.
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NEUROGENICO
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CAUSAS
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DOLOR,
ANESTESIA, DROGAS, TOXICOS, LESION NERVIOSA.
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Perdida del estimulo simpatico.
Piel 1ro rosada y seca, dps, palida fria
o pegajosa. Sin sudoracion.
Hipotermia por perdida de calor
Cumulo sangre inferior por gravedad,
superior cianotica y palida.
Bradipnea o paro respiratorio.
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ANAFILACTICO
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CAUSAS
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ALERGIAS
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Eritema gralizado y/o urticaria
Edema mucosas:
Laringe (estridor)
Traquea y arbol bronquial (bronoespasmo)
Edema
pulmonar:
Alveolos (estertores crepitantes)
Petequias (microtrombos)
Hipotension
Disnea
Colicos abdominales y vomitos o diarrea.
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SEPTICO
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CAUSAS
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Infeccion grave
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Taquicardia
Taquipnea fiebre,
Hipertermia
Piel eritematosa palida o cianotica
1ro taquicardia y vasodilatacion
gralizada
Falla organica multiple por alt
metabolica de oxigeno y glucosa
Petequias por microembolos y aumento de permeabilidad
vascular.
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OBSTRUCTIVO
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CAUSAS
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TAPONAMIENTO CARDIACO, TEP, NEUMOTORAX. (GRALMENTE POR OBSTRUCCION MECANICA)
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Distension venas cuello
Pulso paradojico
Menor diferencia entre PAS y PAD.
(presion de pulso menor)
En neumotorax: silencio auscultatorio
pulmonar
En taponamiento: disminucion de Ruidos
cardiacos.
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SHOCK HIPOVOLEMICO
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COMPENSATORIA
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Activacion simpatico
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Taquicardia 160-180
Taquipnea
TA disminuye, casi normal
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Piel sudorosa palida
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PROGRESIVA
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Activa RAA acumulacion toxicos ©
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Retencion agua y Na aumento desechos ©,
acidificacion, alcalosis respiratoria.
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IRREVERSIBLE
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Daño © por toxinas: falla multiorganica
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Aumenta CO2 y daño © libreacion enzimas
lisosomicas, eritrocitos forman microembolos q agrava hipoperfusion.
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Hipotension
Bradicardia
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HIPOVOLEMICO
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CARDIOGENICO
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DISTRIBUTIVO
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Neurogenico
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Anafilactico
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Septico
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OBSTRUCTIVO
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SHOCK HIPOVOLEMICO
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COMPENSATORIA
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PROGRESIVA
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IRREVERSIBLE
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PIEL
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Fria
Palida
Sudorosa (salvo deshidrat)
Turgente (salvo deshidrat)
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Fria
Gris
Pegajosa
Microembolos
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FR
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↑
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Batipnea (profundidad)
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Bradipnea
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FC
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↑
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Bradicardia
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TA
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Hipotension (↓)
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Hipotension
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ESTADO
MENTAL
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Exitabilidad
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Confusion
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Somnolencia
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OTROS
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Alcalosis respiratoria
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Falla multiorganica
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SHOCK
neurogenico
Abolicion Del Simpatico
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COMPENSATORIA
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PROGRESIVA
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IRREVERSIBLE
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PIEL
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Caliente
Rosada
Seca
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Cianotica/Palida
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Fria
Cianotica/Palida
Pegajosa
Hipotermia
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FR
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Normal
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Bradipnea
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Paro respiratorio
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FC
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Sin taquicardia
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TA
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Hipotension
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ESTADO
MENTAL
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Confusion
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Somnolencia
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OTROS
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Acumulacion sangre inferior por gravedad.
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SHOCK
anafilactico
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COMPENSATORIA
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PROGRESIVA
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IRREVERSIBLE
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PIEL
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Edema mucosas y pulmon
Petequias (microtrombos)
Eritema
Urticaria
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FR
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Disnea
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FC
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TA
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↓
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ESTADO
MENTAL
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Confusion
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Somnolencia
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OTROS
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Colicos vomitos diarrea
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SHOCK septico
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COMPENSATORIA
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PROGRESIVA
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IRREVERSIBLE
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PIEL
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Caliente
Petequias (microembolos)
Eritematosa
Palida/Cianotica
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FR
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↑– Fiebre
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FC
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↑
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TA
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ESTADO
MENTAL
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Confusion
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Somnolencia
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OTROS
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Leucocitosis
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SHOCK
obstructivo
(Taponamiento Cardiaco O
Neumotorax)
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COMPENSATORIA
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PROGRESIVA
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IRREVERSIBLE
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PIEL
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Palida /Cianotica
Sudorosa
Fria
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FR
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↑
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FC
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↑
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TA
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Pulso paradojico
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ESTADO
MENTAL
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Excitabilidad
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Confusion
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Somnolencia
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OTROS
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Distension venas cuello
Dismin
ausc cardiaca (taponamiento)
Silencio ausc respiratorio (neumotorax)
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SHOCK
Estado
en el que la hipoperfusion es inadecuada para satisfacer las demandas
metabolicas del organismo.
Clasificacion
SHOCK
HIPOVOLEMICO
Consecuencia de perdida de
liquidos corporales por hemorragias, plamaforesis, deshidratacion (en los
extremos de la vida) por diarreas, vomitos. Presencia de edema, etc.
Enfoque
diagnostico: piel
fria, palida y sudorosa. Deshidratacion: no hay sudoracion
ni turgencia cutanea. Taquicardia,
e hipotension.
SHOCK
NEUROGENICO
Por disminucion de la RVP,
por vasodilatacion generada por perdida de la rta del SNS (lesion de medula
espinal, toxinas, envenenamiento, o sobreestimulacion del SNPS por drogas o
envenenamientos).
Enfoque
diagnostico: piel
inicialmente caliente, rosada y seca (demora en ponerse palida, fria o
pegajosa). No hay sudoracion
(por falta de estimulo S). Hipotermia.
Cumulos de sangre en
determinadas partes por efecto de la gravedad, y partes superiores cianoticas. FC variable. Bradipnea, patron respiratorio
normal o paro respiratorio.
SHOCK
ANAFILACTICO
Reaccion alergica
exagerada. Se provoca vasodilatacion generalizada, incremento de permeabilidad
vascular, con extravasacion de liquido a tejidos circundantes y contraccion de
celulas musc lisas.
Enfoque
diagnostico: eritema
generalizado y/o urticaria. Edema de mucosas: laringe (estridor), traquea y arbol bronquial
(broncoespasmo) y eventualmente alveolos (estertores crepitantes hasta edema
pulmonar). Petequias
(formacion de microtrombos). Colicos
abdominales, vomitos o diarrea. Hipotension. Disnea.
SHOCK
SEPTICO
Endotoxico: por germenes
gramnegativos. Fistulas en microcirculacion. Altera tono vasomotor.
Exotoxico: por germenes
grampositivos. Vasodilatacion y compromiso de permeabilidad capilar.
Infeccion grave, cuya
inflamacion compromete distintos tejidos y organos. Caracteristicas: baja RVP,
uso disminuido de O2 en la periferia, mala distribucion del flujo sanguineo.
Hay disfuncion miocardica, insuficiencia renal aguda, sindrome de dirstres
respiratorio del adulto, insuficiencia hepatica, y coagulacion intravascular
diseminada.
Enfoque
diagnostico: Respuesta a la infeccion: taquicardia, taquipnea, alteracion
de la temperatura, leucocitosis. Disfuncion organica: cardiovascular,
respiratoria, renal, hepatica y hematologica. Hipertermia. Piel eritematosa, palida o cianotica.
Petequias.
Manifestaciones
clinicas
Hipotension arterial, con
hipoperfusion y disfuncion de organos
Examen
fisico
Palidez: buscar
en conjuntivas, en la piel alrededor de los ojos, la boca,la nariz, y
extremidades.
Frialdad
Sudoracion: diaforesis
Taquipnea: para
compensar la acidosis.
Taquicardia
Cianosis: en
nariz, labios y pabellones auriculares.
Piel moteada (livedo
reticularis)
Alteracion
del estado mental: Somnolencia,
letargo, excitacion.
Shock irreversible: pulso indetectable, bradicardico, y arritmico. Nose
detecta TA. Respiracion agónica. Piel color grisacea y pegajosa, extremidades
cereas y cianoticas. Sindrome de distres respiratorio del adulto, hipoxia
cerebral, insuficiencia renal y cardiaca.
Hipoxemia
Cianosis central:
buscarla en la zona ventral de la lengua.
SNC: incoordinacion motora, excitacion,
somnolencia, disminucion de la capacidad intelectual, coma. Taquicardia, hipertension, que
pueden progresar a bradicardia,
hipotension y paro cardiaco.
Hipoxemia cronica: poliglobulia
y cor pulmonale.
Hipercapnia
aguda
Desorientacion temporoespacial, cefalea,
sudoracion de la cabeza y parte
anterior del torax. Temblor
aleteante, y signos cardiovasculares similares a la hipoxia.
Enfoque
diagnostico: en enfermedad pulmonar aguda (asma, neumonia,
exacerbacion de EPOC, neumotorax, trauma toracico) o compromis pulmonar de
enfermedades agudas grales (shock o sepsis), buscar: taquipnea, aleteo
nasal, cianosis, alteracion del estado mental, o alteracion hemodinamica.
COMA
Falta de respuesta a todo tipo de estimulo,
ausencia de reaccion de defesa frente al estimulo nociceptivo (doloroso).
El paciente se halla inconciente en forma permanente
(no puede ser despertado por ningun tipo de estimulo). Hay perdida absoluta de la vida de
relacion con preservacion de la vida vegetativa.
El
paciente en coma
Alteracion extrema del estado de vigilia y del contenido de la conciencia.
Conciencia es el conocimiento del
yo y del medio ambiente, e implica indemnidad de las funciones superiores a
traves de las cuales nos relacionamos con el mundo exterior en estado de
vigilia. El paciente en coma esta: con los ojos cerrados, y no responde, o lo hace
parcialmente, a los diversos estimulos
externos. Grave
depresion de funciones intelectuales, respuestas motoras, y autonomicas.
Enfoque diagnostico
Anamnesis
Interrogatorio indirecto a
los familiares:
. Forma de inicio o
instauracion.
Sintomas neurologicos
previos: cefalea, epilepsia
(perdida brusca de la conciencia precedida por aura y acompañada de
convulsiones tonicoclonicas con liberacin de esfinteres, capaz de desencadenar
coma posconvulsivo por alteraciones de las membranas neuronales)
. Antecedentes patologicos:
diabetes (comas por
hipoglucemiantes), alcoholismo
(coma por hipoglucemia, deficit vitaminicos, o intoxicacion alcoholica aguda), HTA (hemorragia cerebral), vasculopatia y cardiopatia
tromboembolica, diatesis hemorragicas, procesos feriles (meningitis), trastornos psiquiatricos
(histeria).
. Ingesta de farmacos y estupefacientes
(fenotiazinas, butirofenonas, anovulatorias, isonizida, vincristina, opioides,
barbituricos).
. Relacion con toxicos industriales (CO, Pb,
mercurio)
.Traumatismos craneales (recientes, hematomas
epidurales o contusion cerebral; antiguos, hematoma subdural cronico).
Examen fisico
Piel:
Cianosis: coma
por insuficiencia circulatoria o respiratoria.
Coloracion rojo cereza:
coma por intoxicacion por CO.
Melanodermia: coma
por enfermedad de Addison.
Coloracion amarillo pajizo:
coma por insuficiencia renal.
Signos de venopuncion:
coma por sobredosis.
Estigmas de hepatopatias o ictericia:
coma hepatica.
Temperatura:
.Hipertermia: procesos
infecciosos (neumonia, meningitis, etc) o lesion de los centros reguladores de
la temperatura.
. Hipotermia: coma
etilico, intoxicacion por barbiturico, hipoglucemia, mixedema,
insuficiencia cardiocirculatoria.
Circulacion:
.HTA: hemorragia
cerebral, encefalopatia hipertensiva, o nefropatia con coma uremico.
. Hipotension arterial: coma
por consumo de alcohol, barbituricos, DBT, hemorragias internas, sepsis por
grammnegativos, IAM, enfermedad de Adisson.
. Taquicardia: insuficiencia
vascular cerebral.
. Bradicardia: bloqueo
AV, o HT endocraneana cuando se combina con respiracion periodica e HT.
Respiracion:
. Cheyne Stokes:
trastornos supratentoriales y supramesencefalicos, coma metabolico y toxico.
. Hiperventilacion neurógena central:
lesiones mesencefalicas. PO2 aumentada, PCO2 arterial disminuida, pH aumentado,
y ausencia de patologia pulmonar.
. Respiracion apneica: lesiones
pontinas rostrales (infartos o hemorragias).
. Respiracion en salvas: lesiones
pontinas caudales.
. Respiracion atáxica: lesiones
bulbares.
Aliento del paciente: coma
etilico (aliento alcoholico),
coma diabetico (aliento acido,
de manzana), coma uremico (aliento urinoso), y coma hepatico (fetor hepatico).
Pupilas:
El estado de las pupilas brinda informacion acerca
del nivel de lesion, porque las areas del tronco que controla la conciencia son
anatomicamente adyacentes a las que controlan las reacciones pupilares. Hay una
resistencia de estas vias a las noxas metabolicas.
Coma metabolico, presencia de reflejo pupilar. Coma
estructural, ausencia de reflejo pupilar.
PUPILAS
ISOCORICAS, REACTIVAS, Y DE 2 MM DE DIAMETRO, EXCLUYE LESION MESENCEFALICA.
Coma por
lesion cortical: hallazgos
pupilares no caracteristicos.
Coma por
lesion bulbar: pupilas midriaticas, no reactivas, y existe paro
respiratorio.
Pupilas reactivas y mioticas:
lesion diencefalica, coma metabolico, o hemorragia
pontina.
Pupilas fijas y mioticas:
en CBH (ptosis y miosis) por compromiso de la
primera neurona de la via simpatica de la inervacion pupilar situada en
hipotálamo. Expresion de una hernia uncal, unilateral y se produce por
desplazamiento del hipotalamo hacia abajo; si la lesion hipotalamica es
importante, puede ser bilateral.
Pupilas fijas y medianas:
lesion mesencefalica nuclear.
Pupilas fijas y midriaticas:
lesion mesencefalica tectal.
Anisocoria, pupila fija y midriatica: hernia
uncal homolateral que comrpomete el par III:
Urgencia neuroquirurgia!!
Motilidad
ocular: En el paciente comatoso los
ojos estan inmoviles.
Explorar: tono de parpados
(en coma, se cierran
lentamente luego de levantarlos), presencia de parpadeo por luz o ruido intenso, el reflejo corneano (ausente si
existe lesion de pares V y VII), desviacion de la mirada, reflejos
oculocefalicos y oculovestibulares, y presencia de movimientos oculares
anormales espontaneos.
Desviacion de la mirada:
hacia el lado sano, lesion infratentorial que
afecta el par VI.
Hacia abajo y adentro,
lesion talamica o mesencefalica.
Reflejos oculocefalicos:
se explora rotando bruscamente a cabeza del
paciente mientras se mantiene sus parpados abiertos. Tronco sano: desvia los ojos hacia el lado opuesto al
movimiento (“ojos de muñeca”).
Reflejos oculovestibulares:
(Formacion reticular paramediana pontina) Se
explora irrigando el CAE con agua fria o caliente. Normal: se desvia la mirada
hacia el lado estimulado, y nistagmo hacia el lado opuesto. Coma: nistagmo desaparece.
Trastorno supratentorial: la desviacion se mantiene; no se mantiene si el
trastorno es protuberancial. Afeccion mesencefalica: reflejo disconjugado.
Movimientos oculares anormales espontaneos:
(lesion troncal) movimientos de vagabundeo, en ping pong,
nistagmo retractil, nistagmo de convergencia, bobbing ocular, movimiento
nistagmoideo de un solo ojo, y nistagmo en serrucho.
Motilidad
general: Postura, motilidad acitiva,
pasiva y refleja.
Rigidez por decorticacion: flexion, abduccion y rotacion externa de los
miembros superiores con extension de los inferiores.
Rigidez de descerebracion por compromiso infratentorial:
extension y pronacion de miembros superiores e inferiores, mandibula contraida
y cuello retraido. (Mal pronostico).
Lesion de tegmento pontino: extension de miembros
superiores y flexion de los inferiores.
Indemnidad del sist motor: movimientos espontaneos
(convulsiones o mioclonicos). Movimientos focales, focalidad neurologica;
movimientos generalizados, enfermedad metabolica.
MANIOBRAS
GINECOLOGICAS
Ap
reproductor femenino y mamas.
Examen
fisico
Inspeccion
Mamas:
paciente sentada, con las manos en la cintura, ver el desarrollo mamario y presencia o no de cambios al
levantar los brazos (retraccion del pezon, en tumores malignos).
Region genital: evaluar distribucion pilosa, desarrollo de labios mayores y menores, clitoris y
meato uretral, zonas expuestas a reacciones alergicas que motivan la
consulta por prurito. Bartholinitis, tumor quistico que impide deambular,
condilomas (lesiones virales); vulvitis micoticas, se expresan como tumefaccion
y prurito.
Abdomen:
tumores infraumbilicales (tumores de ovario, tumores de utero)
Palpacion
Mamas:
paciente sentada, palpar fosas
supra e infraclaviculares regiones
axilares.
Acostada
y con las manos en la nuca, se examinaran las mamas ubicandose el examinador
del lado contrario a la mama a evaluar. Comparar la mama con la esfera de un
reloj y se describe de ese modo la aparicion de tumores. No olvidar la
compresion del pezon para detectar la presencia de secreciones.
Ginecologica: Tacto unimanual: para detectar patologias del introito y paredes vaginales;
reconocer cuello uterino que al moverlo debe ser indoloro, de lo
contrario manifiesta proceso inflamatorio o infeccioso (se compara con la punta
de la nariz), y fondos de saco
vaginales.
Tacto
bimanual: la mano en el
abdomen delimita el utero (forma, tamaño superficie, dolor o no a la
movilizacion); por ultimo se evaluaran regiones anexiales.
Ap
reproductor masculino
Examen
fisico
Examen
de los ureteres
Se
los puede identificar mediante los puntos dolorosos ureterales en los procesos
inflaatorios.
Punto ureteral superior: evalua la sensibilidad de la pelvis renal, puede
estar acompañado del signo de Bazy, sensacion dolorosa irradiada a la vejiga y
deseo de orinar.
Punto ureteral medio: punto en que los ureteres cruzan los vasos iliacos.
Punto ureteral inferior: punto en que el ureter entra en vejiga. Para
explorarlo debe estar la vejiga llena.
Examen
de la vejiga
Inspeccion:
Cuando esta distendida,
se observa como una tumoracion
medial, por encima del pubis.
Percusion:
distendida matidez de convexidad superior.
Palpacion:
No se palpa, a menos que
su volumen urinario supere los 150 mL. Se percibe como una masa globosa de consistencia firme o
duroelastica. Palpacion bimanual: a traves de tactos rectal o vaginal,
se aprecia grado de distencion, sensibilidad, grado de infiltracion de la pared
y tejidos circundantes. Bajo anestesia, es util para estadificar tumores.
Pene
Inspeccion:
glande, ambas caras del prepucio, rebatiendolo haca
atrás, y la uretra. El meato uretral se encuentra en
el vertice del glande, cuyo calibre puede estar disminuido, ser puntiforme o
amplio, y esta eritematoso o edematizado en procesos infecciosos.
Palpacion:
Maniobra unimanual:
apoyar sobre el hipogastrio para evaluar la cara inferior. Retraer la piel del prepucio para observar
balanitis, balanopostitis o tumores. El meato debe separarse con dedos indice y
pulgar para descartar tumor en
fosa navicular. La uretra escrotal se palpa
a traves de las bolsas, y la porcion perineal a nivel del perine anterior. Uretra
membranosa y prostatica a traves de tacto rectal. Reconocer consistencia
uretral y sensibilidad (zonas dolorosas en periuretritis secundaria a estrechez
uretral). Buscar cuerpo extraños alojados en ella o en su adyacencia
(litiasis). Reconocer superficie, consistencia y elaticidad de cuerpos cavernosos.
Escroto
Inspeccion:
Ver cambios que se
producen con el esfuerzo (Valsalva) evaluar tamaño, consistencia, simetria,
forma, coloracion, caracteristicas de los pliegues cutaneos, presencia de
ulceraciones, fistulas y tumoraciones de piel. Elefantiasis escrotal por
obstruccion linfatica.
Palpacion:
para apreciar
infiltraciones y adherencias de la pared escrotal. Signo de sebileau: retener la tunica vaginal y el resto
de la pared escrotal entre el dedo indice y pulgar, si al incrementar la
presion de los dedos, la hoja parietal de la tunica vaginal se escapa, es
positivo para tumores de testiculos. (este signo no se encuentra en
paquivaginalitis aguda o cronica).
Transiluminacion:
presente, con un halo de
tinte rojo en situaciones en que hay liquido en la cavidad vaginal. Traslucidez
disminuida cuando la vaginal esta engrosa y el contenido es hematico; y ausente
en los tumores de testiculo.
Epididimo
y testiculo
Inspeccion:
anomalias de forma,
tamaño y posicion testicular, procesos inflamatorios y tumorales.
Palpacion:
fijar testiculo con la
mano izquierda, palpar epididimo
con dedos pulgar e indice. Reconocer: cabeza, cuerpo y cola; determinar movilidad, forma, tamaño y
sensibilidad, su relacion con el testiiculo, y ver si hay anomalias en
su rotacion. Debe palparse en la cara posterior de la gónada. Se buscaran
formaciones solidas o quisticas , aumento de tamaño por procesos inflamatorios
y la sensibilidad. Epididimitis aguda,
suele estar acompañada por orquitis y presenta disminucion del espacio epididimotesticular.
La piel del escroto
puede estar adherida y con
signos de flogosis.
Epididimitis
cronica: induracion indolora, debe sugerir TBC.
Testiculo:
tamaño, forma, sensibilidad y consistencia, su fijeza y movilidad.
Conducto
deferente y cordon espermatico
Palpacion:
desde el epididimo hasta el orificio inguinal superficial, palpar todos los elementos del cordon. El conducto deferente, se palpa
como un cordon resistente y
lumbriforme, liso e indoloro.
Engrosado, como cuentas de rosario o fusiforme, indica TBC. Su ausencia, puede
ser causa de infertilidad. Varicocele: dilataciones venosas, que
disminuyen al acostarse y aumentan con la maniobra de Valsalva.
Puede
estar ocupado por sacos
herniarios; o presentar
hidrocele, donde se palpa el cordon por encima de la vaginal dilatada.
Cordon engrosado y doloroso
por procesos inflamatorios.
Próstata
Palpacion:
por examen rectal. Se practica
con el dedo indice enguantado
y lubricado. La introduccion del dedo es precedida por un masaje cutáneo para explorar la
sensibilidad cutánea y lubricar el ano. Una vez que se introduce el dedo, se
aguarda y se instruye al paciente para que realice contracciones anales (evalua el tono del
esfinter anal). Mucosa rectal,
determinar caracteristicas, sensibilidad,
y temperatura (descartar estenosis, hemorroides, criptitis, fistulas
rectales, polipos de la mucosa, y cancer de recto).
Prostata
normal: se percibe como una ligera
saliencia cuya forma es similar al corazon de un naipe frances,
su punta corresponde a la uretra membranosa y su volumen similar a una castaña, limites netos, con dos lobulos, bordes laterales y un surco medio.
Consistencia elasticas e indolora (semejante a la eminencia tenar palmar). Superfice lisa y regular.
Prostatitis
aguda: glandula
aumentada de tamaño,
blanda, dolorosa, con elevacion
de la temperatura.
Prostatitis
cronica: glandula dolorosa, pero menos intenso que
procesos agudos.
Hiperplasia
prostatica benigna: aumento de tamaño, indolora, superfcie lisa, y con borramiento del surco.
Carcinoma
de prostata: aumento de tamaño, superficie nodular, irregular, de dureza petrea. Se palpan desde pequeños nodulos unicos (enf
temprana), hasta una glandula
invadida que se extiende mas alla de sus limites.
TBC
prostatica: zonas induradas y otras blandas.
RINITIS
Proceso inflamatorio de la
mucosa nasal, caracterizada por: prurito nasal, estornudos, obstruccion nasal,
y/o drenaje nasal anterior o posterior.
Prurito palatino, otico y ocular.
Contribuye
al desarrollo o exacerbciones de enfermedades respiratorias como: asma
bronquial, snusitis cronica, otitis media y polipos nasales.
Mucosa nasal sana: color rosa.
Mucosa en enfermedad alergica:
tumefacta, color palido o grisaceo.
Mucosa en rinitis vasomotora:
eritematosa.
Clasificacion
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Rinitis Alergica
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Rintis No Alergica
|
|
Estacional
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Infecciosa
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|
Peremne
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Rinitis
vasomotora
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Mixta:
|
NARES
|
|
Intermitente
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Ejercicio
|
|
Persistente
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Inducida por
drogas: R medicamentosa, ACOH, anti HTA, AAS, AINES.
|
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|
Reflejo
inducida
|
|
|
Hormonal:
Embarazo- Hipotiroidismo
|
|
|
Ocupacional
|
Condiciones
que pueden simular sintomas de rinitis:
. Causas
estructurales- mecanicas: Hipertrofia tubaria.
Hipertrofia adenoides. Tumores. Cuerpos extraños. Desviacion del tabique.
Atresia de coanas.
. Causas
inflamatorias- imunologicas: Enfermedad
de Wegener. Sarcoidosis. LES. Sjogren. Polipos nasales. Rinorrea de LCR.
RINITIS
ALERGICA
El
80% se presenta antes de los 20 años. Genera una importante morbilidad, e
impone gran gasto en salud. Evidencia de predisposicion genetica. Es la enfermedad respiratoria mas
frecuente.
Clasificacion
De acuerdo a la presentacion
.
Rinitis alergica intermitente:
menos de 4 dias/semana, menos de 4 semanas.
.
Rinitis alergica persistente:
mas de 4 dias /semana, mas de 4 semanas.
De acuerdo a la gravedad sintomatica
.
Leve: sueño normal. Sin
alteracion del ocio, actividades, deporte. Escuela/ trabajo normal. Sin
sintomas molestos.
.
Moderada - .Severa: (uno
o mas items) Sueño alterado. Alteracion del ocio, actividades, deporte.
Alteracion escuela/trabajo. Sintomas molestos.
Clinica:
. estornudos,
prurito nasal, rinorrea clara y progresa a obstruccion nasal y drenaje
nasal anterior y posterior . Sintomas por la mañana temprano, y noche. Prurito de
fauces y ocular.
.
“saludo alergico”:
los niños presionan la
palma o el brazo hacia arriba contra la nariz.
.
Respirador bucal, con
ronquidos, y anomalias dentales, oro faciales.
.
Compromiso de los senos
para nasales, con cefalea,
malestar facial, alteracion del gusto y del olfato. Sueño interrumpido.
.
La congestion nasal,
es el sintoma que mas quieren tratar los pacientes: sintoma molesto y
problemático, con deterioro del desempeño escolar y laboral (ausentismo).
Provoca: trastornos del sueño, agravamiento apnea obstructiva,
fatiga/somnolencia diurna. Genera impacto en la salud: HTA, cardiopatias (EC,
ICC), ACV.
Los
sintomas alergicos nasales: afectan la vida diaria, el rendimiento
escolar/laboral, se asocian con demanda de sueño, impactan sobre el
animo/sensaciones.
EL NIÑO
RESPIRADOR BUCAL
Caracteristicas:
.
Ronquidos durante el
sueño
.
Salivacion excesiva.
.
Boca abierta. Labio
superior corto y con falta de tonicidad.
.
Deformaciones del paladar.
.
Lengua de
posicion atipica, ubicandose en el piso de la cavidad bucal, o entre los dientes.
.
Alteracion en el olfato
y gusto.
.
Deficiente oxigenacion
cerebral, produciendo deficit de atencion y concentracion y las
consecuentes dificultades de aprendizaje.
.
Deglucion atipica.
.
Habla imprecisa.
Facies
adenoidea: Labio inferior hipotonico
(interpuesto entre los dientes). Labio superior hipertonico (retraido, corto). Boca entreabierta
(babeo). Pigmentacion
suborbital (ojeras). Lengua
baja proyectada hacia
delante. Gingivitis,
aumento de caries. Paladar
ojival. Mordida cruzada posterior, abierta anterior. Narinas estrechas,
verticalizadas, mucosa hipertrofica.
Anamnesis
Historia
personal y familiar. Interrogatorio.
Examen
fisico
.Facies
alergica. Investigar nariz, ojos, oidos, y piel. Inspeccion y especulo nasal:
secreciones nasales claras, mucosa palida, gris azulada, y edematosa. Cornetes
tumefactos. Cianosis infraorbitaria. Lineas de Dennies Morgan sobre el parpado
inferior y oscurecimiento debajo de los ojos.Arco palatino deformado.
.
Rinofiboscopia
.
Prick Test: pruebas cutaneas, con extractos de alergenos. Hay un control
positivo (histamina) y otro negativo (solucion fenolada). Se colocan los
principales aeroalergenos y se realiza una micropuncion. Tras 15 min se evalua
y todo lo similar al habon que produjo la histamina sera postivo, y lo similar
al control negativo tambien lo será.
.
Citologia de fosas nasales: IgE total
.
RAST FAST Elisa
.
Pruebas funcionales respiratorias.
.
Rx SPN TAC RMI
.
Provocacion nasal
Complicaciones:
.
Exacerbacion asmatica.
.
Sinusitis aguda.
.
Disfuncion de la trompa de eustaquio.
.
Otitis serosa media.
.
Poliposis nasal.
.
Respiracion bucal.
RINITIS ALERGICA
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MC
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Anamnesis
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Duracion e intensidad del cuadro clinico
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Examen fisico
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I
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Rinoscopia: cornetes hipertrofiados
Mucosa: palida edematizada
Secreciones serosas
Senos paranasales transluminacion
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P
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P
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A
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SV
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FR
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FC
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TA
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T
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Clinica
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Obstruccion nasal con DISNEA
Rinorrea o goteo posnasal con TOS
Estornudos
Prurito nasal – ocular – otico
Cefalea
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Rinolalia (voz nasal)
Parosmia anosmia
Conjuntivitis
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Trastornos de voz
Limitacion de actividades
Alteracion sueño
Concentracion
Irritabilidad
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Complicaciones
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Sinusitis
Otitis
Faringitis
Bronquitis
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MC
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Anamnesis
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Examen fisico
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I
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P
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P
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A
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SV
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FR
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FC
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TA
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T
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Clinica
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Complicaciones
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