miércoles, 15 de octubre de 2014
MANEJO DE LA EMBARAZADA EN EL
CONSULTORIO OBSTETRICO
Evaluar los signos vitales, estado gral de
salud, nutricional e hidratacion de la madre.
Revision de antecedentes del embarazo por lectura
del carne perinatal.
Calcular la EG a la fecha de ingreso.
(gestograma).
Preguntar momento de comienzo de las
contracciones; caracteristicas y curso; momento de rotura de membranas (si es
que se produjo); anomalias asociadas (hemorragias).
Examen
fisico:
·
Maniobra de leopold y Altura uterina: hacen el dx de presentacion: 4 maniobras:
1ra: quien examina une ambos bordes
cubitales en la parte superior del abdomen tratando de abarcar el fondo del
utero. Sirve para: altura del utero y se palpa el polo q ocupa el fondo
uterino. El polo pelviano es grande, blanduzco, desigual y reductible. El polo
cefalico es redondeado, liso, duro, irreductible y pelotea.
2da: las manos se deslizan desde el fondo
hacia abajo siguiendo las partes laterales del abdomen hasta llegar a la altura
del ombligo. Sirve para averiguar la posicion. (transversa, longitudinal,
oblicua).
3ra: es unimanual. Se abarca el polo
inferior entre el pulgar y el indice y el medio por la otra, la cabeza puede
pelotear.
4ta: te colocas de espalda al rostro de la
mujer, se aplican ambas manos en el hipogastrio deslizandolas lateralmente
desde la parte inf del abdomen hacia la profundidad de la pelvis para abarcar
el polo inferior del feto. Sirve para evaluar la penetracion de la presentacion
y dx el polo q se presenta (es la mas importante y la q se deberia hacer 1ro).
·
Controlar la frecuencia de las
contracciones uterinas en 10 min estimando intensidad y tono uterino.
·
Ultrasonido: frecuencia de latidos
fetales.
Evaluar q siempre E un periodo de
relajacion entre contracciones.
Tacto vaginal:
Deben ser completos, asepticos, y poco
frecuentes.
Evaluar:
ü Amplitud y elasticidad del perine, vulva y vagina
ü Situacion, reblandecimiento, borramiento y dilatacion del cuello.
ü Grado de amplitud de cupula vaginal y del segmento inferior
ü Existencia o no de bolsa y sus caracteristicas.
ü Actitud, posicion, variedad y altura de presentacion. (buscar
maniobras).
ü Procidencias.
ü Caracteres de pelvis y pubis. Medida del diametro promonto-subpubiano.
(normal 10,5 a 12cm puede nacer x esa pelvis)
ü Presencia de meconio o sangre en dedos al retirarlos al finalizar el
tacto.
Parto: expulsion de un feto ˃500g o ˃22 semanas completas. Sino es aborto.
TRABAJO
DE PARTO: conjunto de fenomenos fisiologicos que
tienen por objeto la salida de un feto vable de los genitales maternos.
3 periodos:
1er: Borramiento
y dilatacion del cuello.
2do. Expulsion
del feto.
3ro.
Alumbramiento: salida de anexos fetales (placenta y membranas).
Fenomenos
activos: contracciones uterinas y pujos.
Fenomenos
pasivos: los efectos de aquellos sobre el canal del
parto y feto.
A. FENOMENOS ACTIVOS DEL
TRABAJO DE PARTO.
Metodo de registro:
Las contracciones se controlan clinicamente
por palpacion abdominal, y por auscultacion de transmision directa (estetoscopio
obstetrico).
Caracteristicas
de las contracciones:
ü Tono: presion mas baja registrada entre contracciones.
ü Intensidad (amplitud): mayor presion intrauterina. Cambiada por
c/contraccion. (40mmHg)
ü Frecuencia: nro de contracciones en 10 min.
ü Intervalo: tiempo entre dos vertces de 2 contracciones consecutivas.
ü Actividad uterina: intensidad x frecuencia. mmHg/10min. (unidad
montevideo).
Embarazo.
2 tipos de contracciones:
Tipo
A: poca intensidad, en pequeñas areas del utero.
Frecuencia 1/min, no se perciben por la embarazada, ni por palpacion.
Tipo
B: contracciones de blaxton-hicks, de mayor
intensidad, un area mas grande del utero. Perceptibles a la palpacion y por la
embarazada. La frecuencia es baja y aumenta con el embarazo.
Preparto:
Despues de la 30 semana hay aumento de
frecuencia e intensidad de las contracciones de braxton- hicks, en areaas
mayores del utero y ritmo regular. Estas causan la maduracion progresiva del
cuello, clasificado en:
Grado
1: (inmaduro) situacion posterior respecto al eje
longitudinal, consistencia firme, long 3-4 cm, sin dilatacion del orificio
interno.
Grado
2: (parcialmente maduro) intermedio entre I y III.
Grado
3: (maduro) centralizado en el eje vaginal,
consistencia blanda, long ˂1cm, borrado o en vias de borramiento.
VER CUADRO NASIFF. Pag
Comienzo
del parto: Cuando la dilatacion del orificio uterino
˃2cm y la frecuencia de contracciones es 3/10 min.
Periodo
de dilatacion: Las contracciones uterinas dilatan el
cuello, la intensidad y la frecuencia de las mismas aumenta gradualmente hasta
4,2/10min.
Posicion
de la madre: En posicion vertical las contracciones
uterinas tienen mayor eficiencia p/dilatar el cuello, y la duracion del periodo
de dilatacion se abrevia un 21%. Sino se recomienda el decubito lateral.
Periodo
expulsivo: Cuando el cuello se ha dilatado totalmente,
las contracciones uterinas completan el descenso y causan el parto con ayuda de
los pujos 5/10min
Difusion de la onda contractil
Origen: marcapasos (zona en que nace la contraccion) en la zona de los
cuernos, uno a la derecha y otro a la izquierda (uno predomina).
Propagacion: la contraccion se difunde desde el marcapaso hacia el resto del utero
en 2 cm/seg e invade todo el organo en 15 seg. La mayor parte de la onda se
propaga hacia abajo, una pequeña parte hacia el fondo.
Coordinacion: a la fase sistolica le toma 30-60 seg llegar al maximo, y el vertice
de la contraccion se alcanza simultaneamente en todo el utero. Cuanto mas lejos
del marcapaso este un area menor sera la duracion de la fase sistolica. La suma
de sus efectos causa un gran aumento en la presion amniotica.
Triple
gradiente descendente: 3 componentes
1. la propagacion descendente,
2. la duracion de la fase sistolica es
mayor en las partes altas del utero q en las bajas
3. la intensidad es mas fuerte en las
partes altas q en las bajas. (se debe a la cantidad de musc liso y concentracion de proteinas
contractiles).
La contraccion de las partes altas del uero
cercanas al marcapaso; comienzan primero, son mas fuertes y duran mas que las
de las partes bajas las que ceden y son distendidas.
Las contracciones duran 15-20 seg (al
inicio del periodo de didlatacion) y 30-70 seg al final de la dilatacion.
Dolor
producido por las contracciones*
Comienza dps de inciada la contraccion y se
extingue antes de la relajacion. La sensacion dolorosa dura 60 seg.
Mecanismo del dolor:
Se debe a la diseccion que las
contracciones producen en el canal del parto (vagina, vulva y perines).
Localizacion del dolor: abdominal, al
comienzo del parto. Luego se irradia a la pelvis y en el periodo expulsivo es
perineal.
Pujos:
“fuertes contracciones de los musculos espiratorios de la pared
toracica y abdomnal que refuerzan la propulsion fetal causadas por las
contracciones”.
1. Pujos espontaneos:
precedidos por una corta inspiracion, dps la glotis se cierra parcialmente
durante la contraccion de los musc espiratorios. Cada pujo eleva la presion
abdominal que se suma a la presion del miometrio y aumenta la presion uterina.
Durante cada contraccion se producen 2 a 6 pujos c uno dura 5 seg, entre cada
pujo hay un intervalo de 2 seg.
(BUSCAR CUAL ES LA PRESION Q SE ALCANZA
ENTRE PUJOS Y CONTRACCIONES) BRUNA PREGUNTA.
El deseo imperioso de pujar aparece con la
dilatacion completa, y es provocado por la distension de la vagina, vulva y
perine (dilatacion causada por la presentacion q progresa en el canal de parto
propulsada por la contraccion).
2. Pujos dirigidos: conducidos
por quien atiende el parto: libro: cierre la glotis y empuje fuerte sostenido y
prolongadamente durante el mayor tiempo posible mientras este la contrccion.
Medico: hace fuerza como para hacer caca.
Funciones de las contracciones y pujos
Preparacion del canal de parto y propulsion
del feto.
1. Preparacion
del canal de parto.
Comprende:
A. borramiento y
dilatacion del cuello y distension del segmento inferior
B. dilatacion de
la insercion cervical de la vagina.
C. expulsion de
los limos.
D. formacion de
la bolsa de las aguas.
Las contracciones generan presion sobre el
cuello por las bolsas de las aguas y la presentacion. Se genera una traccion
longitudinal ejercida por el cuerpo uterino sobre el cuello.
B. FENOMENOS PASIVOS DEL
TP.
* Desarrollo
del segmento inferior:
Al encajarse la presentacion, el anillo de
bandl (limite superior del seg mento) esta a la altura del estrecho superior
(mide 7-10 cm).
Cuando se completa la dilatacion, el anillo
se encuentra entre el ombligo y la sinfisis (mide 12 cm).
* Borramiento
y dilatacion del cuello:
El segmento inferior se amplia por
inclusion del cervix.
El borrameinto precede a la dilatacion,
desde arriba hacia abajo.
½ dilatacion ocurre en ---˃ 2/3 del tiempo.
Tacto vaginal:
cuando los bordes del orificio alcanzan las paredes de la pelvis, la dilatacion
es completa.
* Dilatacion
de la cupula vaginal: Ocurre antes que finalece la
dilatacion cervical completa.
* Expulsion
de limo: Tapon mucoso: sustancia mucosa, espesa,
herrumbrosa, con estrias de sangre.
* Formacion
de la bolsa de agua.
* Polo
inferior del huevo(membrana amniotica+aminos+feto),
que se despega y se desliza hacia abajo.
Constituido por corion y amnios:
·
Dilata
·
Protege contra germenes
·
Protege contra el moldeado de la
cabeza.
* Rotura:
ü Prematura: antes del TP
ü Precoz: durante dilatacion
ü Oportuna: cuello totalmente dilatado.
ü Tardia: periodo expulsivo
Inmediatamente luego de la rotura se deben
auscultar los latidos cardiacos.
La coloracion
del liquido amniotico:
Verde: indica q
el feto ha sufrido en algun momento. Grumos verdosos: hipoxia.
Roja: en borra
de vino, signo de feto muerto hace muchas horas o dias. Rojo puro: desgarro de
algun vaso umbilical.
Olor fetido:
infeccion ovular.
Ampliacion natural del canal blando del
parto: Vagina, cuello y perine.
MECANISMO DE PARTO
Movimientos que producen las contracciones
y pujos sobre el feto, para que este: encaje, descienda y nazca.
Actitud: Relacion de los segmentos fetales entre si.
- flexion
- indiferente
- Deflexion (pronunciada o completa)
Situacion: relacion del diametro mayor del ovoide fetal, con el diametro mayor
del canal.
- Longitudinal (coinciden).
- Transversal (perpendicular)
- Oblicua.
Presentacion: polo del feto que toma contacto con el estrecho superior, que lo
ocupa ampliamente y puede desencadenar un mecanismo de parto.
- Podalica
- Cefalica (modalidad de presentacion por
tacto):
·
Bregma: fontanela ant
·
Frente: sutura metafico
·
Cara: frente
·
Vertice: occipital
Variedad
de posicion: relacion de un punto guia con la pelvis
materna.
VERTICE:
I. occipito iliaca izq ant.
Punto guia: fontanela post.
II. Occipito iliaca der. Ant.
Punto guia: fontanela post.
III. occipito iliaca izq post.
IV. occipito iliaca der post
V. occipito pubico
VI. occipito sacro.
BREGMA: punto guia: angulo anterior de
fontanela anterior.
I. bregma iliaca der post.
FRENTE: punto guia: orif nasales.
CARA: punto guia: orif nasales.
I.
alfjkasfjaldjfalfjlafjlkajlkajfklajfklajfa
Fjasflsfjlkajsfkaf
TIEMPOS
DEL MECANISMO DEL PARTO (PRESENTACION CEFALICA, MODALIDAD DE VERTICE).
1. Acomodacion
al estrecho superior: la cabeza debe orientarse en el
diametro pelviano mas conveniente, para ello: se orienta en un diametro oblicuo
(izq) y se flexiona. Dx: por medio del tacto se encuentra la cabeza en el 1er
plano de hodge, con la altura sagital en un diametro oblicuo y la fontanela
menor cerca de la linea innominada.
2. Descenso
o encajamiento: la cabeza descende rectamente,
descendiendo ambos parietales al mismo tiempo, siempre con la sutura sagital en
diametro oblicuo. Dx. Metodo de farabeuf. Se colocan de canto los dedos que
tactan: si entre el plano coccisacro y la cabeza caben tres dedos, la
presentacion es fija, dos dedos encajada, un dedo profundamente encajada.
3. Acomodacion
al estrecho inferior por rotacion interna
(intrapelvica).
La sutuda sagital se coloca en direccion
anteroposterior, en occipito pubica. Las variedades posteriores rotan hacia
delante y deben recorrer 3/8 de al circunferencia. Esto esta asociado al prier
tiempo del parto de los hombros, es decir, acomodacion de los hombros al
estrecho superior. Escapula se ubica al oblicuo contrario que tomo la cabeza en
el estrecho superior. Dx: la sutura sagital es anteroposterior, la fintanela
posterior esta debajo del pubis. La cabeza se halla profundamente encajada.
4. Desprendimiento:
La cabeza se va deflexionando lentamente
protegiendo el perine. Al mismo tiempo los hombros desceinden y se encajan. El
desprendimiento presenta 2 fases:
Primera fase:
La cabeza se
halla hiperflexionada. Existe una lucha entre la cabeza y el perine. La region
rectoanal se dstiende, el ano se entreabre y deja ver la mucosa del recto. La
cabeza progresa por vaiven, asoman el _______ y los parietales y comienza la
distension del perine anterior. El occipucio se coloca debajo de la sinfisis, y
la region de la frente resbala doblando la punta del coccix, permitiendo que se
apoye entre ella y la nariz. La cabeza ya no desaparece.
Segunda fase:
La presentacion
avanza desde la comisura posterior de la vulva, se sostiene el sincipucio con
los dedos de la mano izquierda y con la mano derecha se sostiene el perine con
una compresa rechazandolo hacia atrás y arriba para lograr un desprendimiento
lento. La mano izquierda desprende hacia atrás rosando la capa y se
exteriorizan asi la nariz y el menton.
5. Acomodacion
de los hombros al estrecho inferior.
Movimiento de restitucion de la cabeza al
oblicuo anterior y comodacion de los hombros al estrecho inferior, colocandose
en anteroposterior.
6. Desprendimiento
de los hombros.
Se deprime la cabeza y aparece el hombro
anterior por debajo de la sinfisis del pubis hasta el deltoides. Luego por
flexion hacia arriba se desprende el hombro posterior. La cabeza cae de nuevo y
se completa el desprendimiento del hombro anterior. El resto del feto se
escamotea, sale rapidamente.
PRESENTACION
PODALICA
1. acomodacion de la cara al estrecho sup.
2. descenso de la cola
3. acomodacion de la cola al estrecho
inferior
4. desprendimiento de la cola
5. acomodacion del hombro al estrecho
superior
6. descenso y enajamiento de hombros.
7. acomodacion de hombros estrecho inferior
+ cabeza al sup
8. desprendimiento de hombros + descenso y
acomodacion cabeza.
9. acomodacion de cabeza al estrecho
inferior
10. desprendimiento de la cabeza.
Asistencia
del parto por via vaginal:
Se respeta la bolsa de las aguas. Esto
evita la procidencia del cordon e influye lentamente en la dilatacion. Existe
una primera fase (8vo tiempo) donde la actitud es de vigilante espera y una
segunda fase donde se debe intervenir rapido.
1ra fase: realizar episotomia
bajo anestesia, dejar que la nalga se expulse bajo la influencia de las
contracciones uterinas y reservar las energias de la madre para la 2da fase. Al
exteriorizarse el ombligo fetal traccionar del extremo placentario del cordon y
hacer un asa, lo que evita el tironeamiento de su insercion umbilical.
2da fase: comienza cuando se
hace visible el angulo de la escapula. La cabeza penetra en la pelvis menor y
comprime el cordon reduciendo los intercambios
fetomaternos; el feto esta en peligro.
Una nueva contraccion asociada a los pujos pueden eliminar los hombros y la
cabeza, en caso contrario se requiere ayuda manual:
Maniobra de Brocht: facilita la
expulsion de brazos y cabeza a la vez.
Maniobra de Pasot: provoca la
salida de hombros
Maniobra de movicou: extrae la
cabeza.
ALUMBRAMIENTO
Es el periodo comprendido entre el
nacimiento y la expulsion de la placenta.
4 etapas:
·
Desprendimiento de la placenta
·
Desprendimiento de las membranas
·
Descenso
·
Expulsion.
1. Desprendimiento
de la placenta: Fuertes contracciones ritmicas (2-3 en
4-8 min) que acortan el sector de la pared uterina sobre el que se implanta la
placenta desgarrando las trabeculas y los vasos que la unen a la placenta. La
rotura de los vasos producen un hematoma interuteroplacentario, mediante dos mecanismos.
A. Baudelque- sctultze: la
placenta inicia su desprendimiento en el centro. La placenta desprendida y
expulsada por el hematoma es expulsada al exterior por su cara fetal. Toda la
perdida sanguinea del alumbramiento se producira al final.
B. Baudeloque . duncan: el
desprendimiento se produce desde el borde. La perdida saguinea sera notoria
desde el inicio del desprendimiento, antes de la expulsion.
2. Desprendimiento
de las membranas: Las contracciones uterinas pliegan
las membranas y las desprenden. El peso de la placenta las desprende por tironeamiento.
3. Descenso:
Del cuerpo al segmento y de alli a la vagina (x
contracciones y peso).
4. Expulsion:
Gracias a los pulsos y ppio peso, o con ayuda manual.
Clinica:
A.
inmediato al parto: fondo uterino a nivel del ombligo
Descenso de placenta: el fondo del utero asciende 5-6 m y se
desplaza a la derecha
Expulsion, luego la consistencia es leñasa:
desciende 2 dedos x debajo del ombligo.
B. Signos
de desprendimiento de placenta:
·
Reaparicion de dolores
·
Salida de sangre
·
Descenso del utero
·
Signo del pescador: pinza,
ausencia de ascenso del cordon al elevar
el utero.
C.
perdida de sangre: 300ml. Se detiene al expulsarse la
placenta por retraccion uterina, que comprime los vasos arteriovenosos
obliterados por la red vascular.
˃500:
hemorragia posparto: signos de shock.
˃1000:
hemorragia severa.
Globo de seuridad de pinard: forma globulosa
y duro leñosa.
ATENCION DEL ALUMBRAMIENTO
Manejo
activo:
Oxitocico al momento de salida de los
hombros
Traccion manual controlada del cordon
umbilical.
Presion sobre el fondo del utero.
Vigilar:
·
Facies, pulso y presion
·
Perdida sanguinea ˂3000 ml
·
Tamaño uterino (2 dedos x abajo
del ombligo):
·
Recibir la placenta p evitar q
caiga x su propio peso y desgarre membranas.
·
Retorcerlo sobre su eje y elevar el
utero.
Utero blando:
(masajes + oxitocicos via IM)
Examen de placenta: por la cara fetal y uterina (que no falten cotiledones).
Examen de membranas ovulares (corion y amnios) pueden desprenderse.
Eliminar de inmediato las facciones de
placenta no eliminadas!!!!
Raspado con cubeta coma de pinara.
Si no se desprende: oxitocicos.
Si no cae: presionar fondo de utero y tironear el cordon
PUERPERIO
Comenza despues de la salida de la
placenta. Se divide en:
P.
inmediato: primeras 24hs
P.
mediato: hasta los 10 dias
P.
alejado: hasta los 42 dias
P.
tardio: 364 dias cumplidos.
Modificaciones
locales: el peso del utero se reduce a la mitad a los
7 dias.
↓edema. Desaparecen los senos sanguineos,
Regresion del musculo uterino.
El segmento inferior del utero esta plegado
y el cuerpo reclinado hacia adelante o atrás.
Regeneracion endotelial?? a partir de sacos
glandulares.
3er
dia: cuello uterino recupera su consistencia y
longitud.
12
dia: se cierra el OI.
Modificaciones
grales:
·
Las pigmentaciones se aclaran. Las
grietas rojas se vuelven nacaradas.
·
La hipertricosis desaparece.
ATENCION
A. Primeras 24hs:
|
Controlar:
|
Mayor riesgo de hemorragia y shock por:
|
|
ü
Pulso
|
ü
Atonia uterina
ü
Retencion de restos placentarios
ü
Desgarros.
|
|
ü
TA
|
|
|
ü
Temperatura
|
|
|
ü
Retraccion uterina
|
|
|
ü
Sangrado vaginal.
|
Primeras
24hs:
o ↓ peso
o ↑azotemia
o Eritrocitos y Hb ↓ dte la 1er semana.
o Eritrosedimentacion acelerada.
o Leucocitos ↑ (linfopenia, eosinopenia)
Abdomen:
ü Faccido
ü Diastasis de los rectos
ü Utero firme y elastico (si esta blando y doloroso, voluminoso es
patologico)
Ano: rodete hemorroidal.
Genitales
externos: edematosos, vulva con exudaciones:
Loquios: eliminacion liquida por la vulva (sangre de la herida placentaria, excoriaciones del cuello
y vagina, liquido de exudacion, fragmentos de
caduca, celulas de descamacion).
Dura 15 dias:
§ 1er dia: roja (sangre pura).
§ 3-4 dia: rosada (gr alterados y Gb)
§ 7 dia: claro (secrecion placentaria).
Olor: hipoclorito de sodio.
Loquios patologicos: son turbios, purulentos, achocolatados, fetidos. (mal pronostico)
Glandula mamaria: turgentes, duras, muy dolorosas, ↑red venosa subcutanea.
Utero: involusiona 2cm por dia.
Diuresis espontanea: poliuria
B. 2-10 dias, puerperio mediato: Evaluar signos vitales y loquios (rosados).
P. Alejado: a los 25 dias termina la cicatrizacion del endometrio, la vagina
tiene una mucosa atrofica trnasitoria (cuarentena). Son frecuentes las
consultas sobre el l¿inicio de las rel sex, estas deben reanudarse basadas en
el deseo y confort de la mujer.