jueves, 30 de abril de 2015
DBT
1. Insulina
2. Estimulantes de ss
insulina
a. Sulfonilureas
b. Derivados de
metiglidina
3. ↓de resistencia a
insulina
a. Biguanidas
b. Tiazolidindionas
4. Inhibidores de la
absorcion a glucosa
a. Inhibidores
alfa-glucosidasas
5. Coadyuvantes a
insulina
a. PRAMLINTIDA
b. Mimeticos GLP-1
c. Inhibidores DPP-4
1. Insulina
Las preparaciones de insulina se presentan en solución o suspensión de:
100 unidades/ml o U-100 = 3.6 mg
de insulina/ml (0.6 mmol).
500 unidades/ml o U-500 para
pacientes resistentes a la hormona.
Dosis:
Siempre se inicia a una dosis
fraccionada de 50% de insulina de acción lenta y 50% de insulina de rápida. A
su vez se deben fraccionar en partes iguales las insulinas rapidas o ultra
rapidas para mejores resultados.
Deben ajustarse de acuerdo a su vida cotidiana.
Caso nuevo 0,5 UI/kg/día.
En estado de «luna de miel» 0,4 UI/kg/día.
Mujer embarazada (5 meses) 0,6 UI/kg/día.
Diabetes establecida 0,7 UI/kg/día.
En los niños o en diabetes tipo 1 se recomiendan dosis x edad:
Adolescente: 0,7 a 1,0 UI/kg/día.
Insulina regular de acción corta.
se asocian con solución a pH. neutro lo que reduce la absorción después
de la inyección subcutánea. Debe inyectarse 30 a 45 min preprandial. Tambien
vía EV o IM.
*Análogos de insulina de acción corta
se absorben con mayor rapidez de sitios subcutáneos deben inyectarse
menos de 15 min preprandial.
1.
*Insulina lispro: es idéntica a la
insulina humana, pero se disocia casi instantáneamente después de la inyección à absorción rápida y acción mas breve.
Insulina de acción prolongada: se llama insulina
neutral protamina hagedorn NPH.
es una suspensión de insulina
natural con cinc y protamina en un amortiguador de fosfato que le da un aspecto
turbio-blanquecino. Vía SC se disuelve de manera más gradual à su accion es prolongada. Se toma una
vez al día por la noche (para normalizar las [] de glucosa en ayuno) o dos
veces al día en combinación con insulina de acción corta.
Por si sola no controla las elevaciones posprandiales de glucosa.
*Análogos de acción prolongada:
1. Glargina es una solución clara con pH de 4;
debido al que es ácido no puede mezclarse con insulina de acción corta de pH
neutro (como insulina regular, aspártica
o lispro). proporciona una mejor protección de insulina por 24 h con una dosis al
día respecto a NPH.
*tiene menos riesgo de hipoglucemia
*puede administrarse en cualquier
momento del día.
*normaliza las concentraciones de
glucosa en ayuno, después de la administración.
*el sitio de administración no influye
el perfil de tiempo/acción.
*el ejercicio no influye en la de
absorción. *se une con actividad mayor a los receptores de IGF-1.
2. Detemir: solo
saber q existe.
Administración de
insulina: *SC en general. *EV: en cetoacidosis, cx, trabajo de parto, cuidados
intensivos.
Bomba de insulina: solo usan de acción
rápida, proporcionan una administración basal constante. EA: *cetoacidosis si se interrumpe accidentalmente. *falla de la
bomba, desalojamiento de la aguja. *abscesos subcutáneos y celulitis.
Factores que afectan la absorción de
insulina.
*sitio de inyección,
*tipo de insulina,
*flujo sanguíneo subcutáneo masajes, baños calientes o ejercicio,
*tabaquismo,
*actividad muscular regional,
*volumen y concentración de inyeccion,
*profundidad IM incio de aacción más rápido que SC.
Absorcion: Es más rápida en: *
pared abdominal seguida por * brazos, *nalgas y *muslos.
Se recomienda rotar los sitios de inyección para evitar la hipertrofia o
atrofia del tejido adiposo.
Dosificación y regímenes de insulina
*Administracion basal en bolo: insulina de acción
prolongada (basal) 40 a 50% de la dosis total [antes del desayuno o al ir a la
cama por las noches]+ insulina de acción
corta (el resto)[inyecciones preprandiales].
Dosis promedio: 0.6 - 0.7 UI/kg/día.
Obesos y adolescentes requieren mayor dosis 1- 2 UI/kg/día resistencia
de los tejidos periféricos. La dosis basal suprime la *lipólisis, la *proteólisis
y la *producción hepática de glucosa.
*Metodo mixto dividido: administración
antes del desayuno y de la comida principal de una mezcla de insulina de acción
corta y prolongada.
**En pacientes con gastroparesia o pérdida del apetito, la inyección de
análogos de insulina de acción corta posprandiales, con base en la cantidad de
alimento consumido, proporcionan un control más adecuado de la glucemia.
*Es necesaria la vigilancia de glucosa
por el propio paciente y las de HbA 1C, para establecer dosis adecuadas.
EA: hipoglucamia.
Cetoacidosis: administración EV de
insulina. vigilancia frecuente del estado clínico, concentraciones de glucosa y
electrólitos. Administrar insulina subcutánea de acción prolongada antes de
interrumpir el goteo continuo de insulina.
Tratamiento de dbt en hospitalizados: la ADA sugiere estos
objetivos para el control de la glucosa:
140 a 180 mg/100 ml (7.8 a 10.0 mmol) en pacientes con enfermedades
graves y con muestras aleatorias de glucosa con 180 mg/100 ml (10 mmol) o
glucosa de 140 mg/100 ml (7.8 mmol) antes de los alimentos, en individuos con
enfermedades no graves.
deben interrumpirse los hipoglucemiantes orales al momento de la
hospitalización y reiniciarse al momento del alta.
ESTADOS HIPERGlUCÉMICOS CETÓSICO E
HIPEROSMOlAR NO CETÓSICO
Medicion de diuresis y pH
Via periférica
Hidratacion las 1ras 3hs pasar 2-3L de NaCl, y posteriormente
150-300ml/hora.
Cuando glucosa sea <250 mg/dL, inciar dextrosa al 5%.
bolo inicial de 10 unidades de insulina regular o ultrarapida
Continuar con 0,1 UI/Kg/hora. (insulina regular o ultrarapida). Si a la
hora no baja entre 40-70, aumentar infusión al doble.
Seguir midiendo cada hora con este esquema de aumentos.
*La infusión se prepara con 100 UI de insulina regular en 99 mL de
solución salina quedando a una [] de 1 UI/mL.
Cuando la glucemia está por debajo de 250 mg/dL disminuir dosis de
insulina cada 2hs.
No se debe suspender la infusión de insulina hasta que los cuerpos
cetónicos sean negativos en sangre.
Antes de suspender, se debe administrar la 1ra dosis de insulina regular
o rápida.
2. Estimulantes de ss
insulina
a. Sulfonilureas
Las hay de 1 y 2da generación, a esta ultima pertenece la glibenclamida.
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GLIBENCLAMIDA
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TI:
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Sulfonilurea
de 2da generación. Hipoglucemiante oral.
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IN:
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DM no
insulinodependiente.
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MA:
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Aumentan la sensibilidad de las células beta del pancreas a la glucosa
para liberar más insulina pero no incrementan su síntesis.
*Bloquean los canales de K dependientes de ATP, disminuyen la salida
de K + de la célula, haciendo que se despolarice, ingrese calcio y se active
la secreción de insulina.
Efectos extrapancreaticos: Sensibilizan los
tejidos a la acción de la insulina y a largo plazo inhiben la producción de
la glucosa por el hígado, y activan su captación.
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DO:
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Inicial 5 mg/día (antes del desayuno). Si es necesario se aumenta 2,5
mg por día hasta un máximo de 20 mg en una o dos tomas según la dosis.
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PRE:
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tab. 5 mg (caja x 30). Asociaciones:
glibenclamida 1,25 mg + metformina 250 mg
glibenclamida 2,5 mg +
metformina 500 mg
glibenclamida 5 mg +
metformina 500 mg
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VA:
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VO
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VM:
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VM: 3-5hs. Efectos hipoglucemiantes por 12-24hs.
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BD:
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Circulan unidas a albumina. Metabolismo hepático (Citocromo P450).
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EL
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Eliminacion renal y biliar en partes iguales. Precaucion en insuf
hep-renal.
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EA:
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Hipoglucemia, coma
en especial ancianos.
N/V.
Diarrea.
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CI:
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HS
Embarazo/lactancia.
Insuficiencia hepática o renal. (cl. creat. < 50 ml/min).
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INT
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·
↑accion hipoglucemiante:
·
Etanol
·
AINES
·
salicilatos
·
betabloqueantes
·
IECA
·
HGO
·
insulina
·
esteroides
·
biguanidas
·
tetraciclinas
·
fluoroquinolonas.
Desplazan las sulfonilureas de las proteínas aumentando su
[] en sangre.
antagonistas H 2 de
la histamina
anticoagulantes
andrógenos
antimicóticos
azólicos
fluconazol
sales de magnesio
metildopa
(IMAO)
antidepresivos
tricíclicos. acidificadores urinarios. cloranfenicol fenfluramina gemfibrozilo probenecid sulfinpirazona
sulfonamidas.
·
↓accion hipoglucemiante porque:
↑ el metabolismo
hepático,
↑ la excreción
renal o
inhibir la secreción
de insulina:
o bloqueadores de canales
de Ca 2+
o bloqueadores β
o diuréticos tiazídicos
o Barbituricos
o Glucagon
o isoniazida
o ácido nicotínico
o rifampicina
o simpaticomiméticos
o alcalinizantes
urinarios.
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3. ↓de resistencia a
insulina
a. Biguanidas
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METFORMINA
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TI:
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Hipoglucemiente oral. Actua a nivel hepatico, adiposo y muscular. No
lo hace directamente sobre celulas B pancreaticas.
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IN:
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DM no dependiente de insulina (tipo II) leve o moderada; obesos o con
tendencia al sobrepeso.
Otros usos: en SOP, mejora
ovulacion, ciclo menstrual y reduce androgenos circulantes e hirsutismo.
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MA:
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Incrementa la actividad de AMPK (proteina cinasa dependiente de AMP).
Normalmente AMPK es activada por fosforilacion cuando se reducen las reservas
de ATP. Una ves activada, estimula:
*oxidacion de AG *captacion de glucosa *reduce lipogenesis y
neoglucogenesis hepatica.
*↓ absorcion intestinal de glucosa.
*↑ el almacenamiento de glucogeno en musculo estriado.
*↓ produccion de glucosa hepatica
*↑ la sencibilidad a la insulina + reduccion de glucemia.
*mejora el perfil dislipidémico: reduce TAG, LDL, VLDL, y puede
aumentar HDL.
*mejorar estado fibrinolitico y reducir la agregacion plaquetaria.
En sintesis, el efecto predominante es:
**↓ la produccion hepatica de glucosa
**↑ la captacion periferica de glucosa.
Aventaja a las sulfonilureas por producir:
Menor hipoglucemia, hiperlipemias, disminuye ligeramente el peso, la
presión arterial y el hiperandrogenismo.
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DO:
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0,5 – 1 g cada 12 hs. u
850mg 1/dia. Dosis maxima: 2550
mg.
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PRE:
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tab. 500, 750, 850 y 1000mg. Caja x 30.
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VA:
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VM:
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2hs
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BD:
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EL
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Orina.
·
Mientras el clearence de creatinina sea de 50
ml/min, la eliminacion del farmaco no se altera. Valorar funcion renal antes
de administrar metformina.
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EA:
|
Los EA se reducen con el paso del tiempo y el uso continuo e inciando
con dosis bajas aumentándolas gradualmente hasta llegar a la ideal; y
administrarla con los alimentos.
·
Muy comunes: náuseas,
vómitos, diarrea, dolor abdominal y pérdida del apetito.
·
Interviene en la la absorción de sales biliares y
glucosa.
·
Muy raras: Se asocia a reducción de concentraciones
sanguíneas de vitamina B 12. (anemia?)
·
Acidosis láctica: por reducción de la
gluconeogénesis a partir de la alanina, el piruvato y el lactato. El
tratamiento requiere infusión de bicarbonato, insulina, líquidos y K.
|
|
CI:
|
HS, Cetosis,
enfermedad pulmonar (infeccion respiratoria), hepatica y renal
(infeccion urinaria), cardiopatía, shock o hipotensión, contraste yodo,
embarazo.
Cardiaca y alcoholismo.
Interacciones: c/farmacos cationicos como cimetidina, furosemida y
nifedipina, los cuales tambien se excretan a través de los túbulos
renales proximales.
*suspender en ayuno prolongado.
|
|
INT
|
·
Alcohol: acidosis láctica.
·
Anticoagulantes y fibrinoliticos: potencia su
efecto.
·
IECA: pueden provocar ↓de
glucemia. Reajuste la dosis de Metformina.
·
Glucocorticoides
y diuréticos: son hiperglucemiantes: se debe:
·
controlar la glucemia y glucosuria con mayor
frecuencia
·
ajustar la dosis de metformina.
·
Drogas catiónicas: por competencia
de trasporte tubular renal. (mofina, ranitidina, trimetroprima, vancomicina).
·
Bloqueador de
canales de Ca:
Nifedipina: ↑la [] plasmática de la Metformina y ↑ la cantidad excretada en la orina. Nifedipina parece aumentar la absorción de Metformina. La Metformina tiene efectos mínimos sobre la nifedipina. |
4. METFORMINA
Ver cuadro.
b. Tiazolidindionas
GLITAZONAS
Uso: DM2
Tipo: monoterapia o convinada con
metformina, sulfonilureas o insulina.
Accion: Incrementan la accion de insulina
(higado, t adiposo y m estriado). Activan un receptor nuclear (PPAR-γ)
incrementa la transcripción de genes de enzimas (normalmente inducidos por la
insulina) e intervienen en el transporte y metabolismo hidrocarbonado y
lipídico.
La principal
respuesta a la activación de PPAR γ es la diferenciación de los adipocitos,
favorece la captación de ácidos grasos circulantes hacia las células adiposas y
desplaza las reservas de lípidos de los tejidos extraadiposos al tejido
adiposo. Otra accion es el incremento de la sensibilidad de los tejidos a la
insulina aumentado la captación de glucosa.
En el higado: *↓ la producción
de glucosa y *↑ la captación. reduce las [] plasmáticas AG al ↑la eliminación
y ↓ la lipólisis. Tambien desplaza reservas de TAG desde tejidos no
adiposos to adiposos y desde depósitos adiposos viscerales a
subcutáneos.
*Logran reducciones
promedio HbA 1C de 0.5 - 1.4%
*Su accion comienza
gradualmente uno a tres meses.
Absorcion: 2-3hs.
Metabolismo: hepatico por CYP (pueden admin en
insuf renal).
Interacciones: *Rifampicina induce a las enzimas CYP
y ↓ las [] de rosi y tiazo. *Gemfibrozilo: impide el metabolismo de las glitazonas
y ↑ su [] plasmatica x2.
Dosis: dosis incial:
*Rosi 4-8mg en 1-2 tomas.Iniciar con 4 mg
diarios. (Presentacion: tab. 1, 2, 4
y 8 mg). Asociaciones: tab.
rosiglitazona/metformina = 2/500, 4/500, 2/1.000 y 4/100 mg. Tb puede
combinarse con sulfunilureas e insulina.
*Pio: 15-30mg hasta 45mg. Antes de la metformina
o de la sulfonilurea. (Presentación:
15 y 30mg).
EA: *↑peso (2-4 kg) y *edema (por
expansión del volumen vascular –perjudicial en IC-), *↑tejido adiposo
periferico. *Edema macular. *Anemia. *Rosiglitazona: 43% > riesgo de infarto
de miocardio
CI: *insuficiencia cardiaca moderada a
grave.
5. Inhibidores de la
absorcion a glucosa
a. Inhibidores
alfa-glucosidasas (acarbosa)
Mecanismo de accion:
inhiben la glucosidasa α en el borde intestinal
en cepillo. Enlentece
la absorcion de HdC evitando el ↑brusco de su [] posprandial. *tb ↑ la ss de
GLP-1.
Dosificacion:
tabletas de 25, 50 o 100 mg antes de las comidas. Se ajusta al laza segun HbA1c
y sintomas GI.
Eliminacion: renal.
Reducir dosis en clearence creatinina < a 30 ml/min.
EA: malabsorción,
flatulencia, diarrea y distensión abdominal.
Usos: adicionado a
CEV o a ADO+insulina.
↓ HbA 1C 0.5-0.8%. ↓
glucosa posprandial en 2.0 a 2.5 mmol. no incrementan el peso. reducen la
progresión de la intolerancia a la glucosa en DM2.
6. Coadyuvantes a insulina
a. PRAMLINTIDA
Mecanismo de acción: reducción en la
liberación de glucagon, retraso del vaciamiento gástrico y saciedad.
Accion: ↓HbA1c 0.5%. ↓peso 1 - 2,5 kg.
Presentacion: Inyeccion subcutanea antes de
comidas. VM 50min.
Eliminacion renal.
DM1: dosis: 15 μg - 60 μg.
DM2: 60 μg a 120 μg.
EA: náusea e hipoglucemia ante
la adición de insulina. puede retrasar el vaciamiento gástrico.
CI: gastroparesia o trastornos de la
motilidad. Depuración de creatinina menor a 20 ml/min. No debe administrarse en
la misma jeringa que la insulina.
b. Mimeticos GLP-1
Incretinas: hormonas gastrointestinales que se
liberan después de los alimentos y estimulan la secreción de insulina.
GLP-1: eficaz para estimular la liberación
de insulina y para ↓ la glucemia en DM2. GLP-1 se inactiva con la enzima dipeptidil
peptidasa 4 (DPP-4). VM: 1 a 2 min.
GIP: no eficaz.
Mecanismo de accion: activación del
receptor de GLP-1 en celulas del organismo, esto activa la vía de cAMP-PKA. En
las células β ↑sintesis de insulina y exocitosis dependiente de glucosa.
Accion:
*estimula la ss de
insulina,
*inhibe la ss de
glucagon,
*retrasa el
vaciamiento gástrico,
*↓ el consumo de alimentos
y
*normaliza la
secreción de insulina posprandial y en ayuno.
Absorcion, distribucion, metabolismo, excrecion y
dosis:
EA: nauseas, vomitos. Hipoglucemia dosis
dependiente.
Interacciones: con sulfonilureas: hipoglucemia.
CI: insuficiencia renal moderada o grave
(clearence creatinina <30 ml/min).
*Agonistas de receptores GLP-1:
- Exenatida: como monoterapia y tto aux de DM2 cuando no
se logra el control de la glucosa con metformina, sulfonilureas, metformina +
sulfonilureas o +tiazolidinedionas.
Accion: * ↓ casi 1% en HbA
1C y ↓ peso 2.5 a 4 kg.
Admin: 5 µg 2 veces al día SC 60 min preprandial.
mañana y en la noche y con intervalo mayor de 6 horas. [] max en 2hs. Se puede
incrementar la dosis a 10 µg luego de 1 mes de uso. Debe mantenerse refrigerada
entre 2°C y 8°C.
Eliminacion: renal.
Presentacion: jeringa prellenada
de 5 o 10 μg.
- Liraglutida: unión a la albúmina explica su semivida
prolongada y su administracion 1 vez al dia. ↓HbA 1C 30% más que la
exenatida. Indicada en quienes no tienen control glucémico con metformina,
sulfonilureas o combinación de metformina/sulfonilureas o
metformina/tiazolidinedionas.
Admin: subcutanea 1/dia.
c. Inhibidores DPP-4
DPP4 es una serina
proteasa que tiene distribución amplia en todo el cuerpo y se expresa en las
células endoteliales, en la superficie de los linfocitos T y en forma
circulante. Decisiva para la desactivación de GLP-1 y GIP.
Reducen la actividad
de DPP-4 un 95% por 12hs. Esto
*↑la secreción de
insulina,
*↓la [] de glucagon y
*mejoa la hiperglucemia posprandial y en ayuno.
*↓HbA 1C casi 0.8%.
*Sitagliptina dosis: 100 mg/día. Presentacion: comp. 25 y 100 mg. Con creatinina de 30 - 50 mL/min,
reducir a 50mg/dia. Si es <30mL/min reducir a 25mg/dia.
*Saxagliptina 5 mg
una/día.
*ViLdagliptina:
presentación: 50mg
Absorcion: intestino delgado.
Distribucion: no unidos a proteinas plasmaticas.
Eliminacion: orina. En insuficiencia renal hay
q ↓ dosis.
Interacciones: saxagliptina debe reducirse 2.5
mg/día cuando se da con inhibidores potentes de CYP3A4 (p. ej., ketoconazol,
atazanavir, claritromicina, indinavir, itraconazol, nefazodona, nelfinavir,
ritonavir, saquinavir y telitromicina).
EA: MUY RAROS.