miércoles, 2 de diciembre de 2015
FRACTURAS: GENERALIDADES.
Solucion de continuidad de un hueso producida
bruscamente.
Se las clasifica según su punt de vista etiologico en:
Traumaticas: se deben a violencias externas o internas;
espontaneas: cuando el traumatismo es tan leve q
pareciera esfuerzo normal, en ancianos;
patologica: cuando hay preexistencia de un padecimiento
oseo q debilita la estructura: osteoporosis, tumores, osteomielitis.
Fracturas por fatiga o sobrecarga: corredores,
trabajadores con taladro neumatico.
Clasificacion patogenica
Puede ser por mecanismo directo: se producen a nivel de
donde actua la violencia o mecanismo indirecto cuando la fractura es a distancia
de la zona afectada por ejemplo caer sobre la mano y fracturarse el codo.
Clasificacion según lectura de una Rx
Según localizacion: diafisarias, metafisarias o
epifisarias.
Según trazo fracturario;
estables: en las cuales al reducirlas no se desplazan:
transversales y poco oblicuas;
inestables: tienen tendencia a desplazarse cuando son
inmovilizadas, y tambien pueden provocar perforacion de la piel por una punta
osea.x ej: las que son muy oblicuas, espiroideas, conminutas.
En estas hay que recurrir a otros metodos de
inmovilizacion: traccion esqueletica y tutor externo.
Según su extension: fracturas completas: cuando el hueso
queda dividido en 2 o mas fragmentos; incompletas: pueden ser parciales o
pueden haber fisuras.
Según desplazamiento: no desplazadas y; desplazadas:
longitudinales→ consiste en cabalgamiento y separacion o
diastasis.
Laterales
Angulaciones con valgo (hacia fuera) o varo (hacia
dentro).
Rotaciones: pueden ser externas o internas.
Sintomatologia de
fracturas:
Dolor
Dificultad o impotencia funcional o movilidad pasiva
Deformacion
Crepitaciones
Requerimientos
para consolidacion correcta:
Contacto adecuado de los fragmentos
Presion
Inmovilizacion
Metodos de
reduccion:
1. anestesiar (focal→ con jeringa con 5 ml de anestesico,
aspirar para ver si hay sangre e inyectar lidocaina y esperar 10 min para comenzar la reduccion; o gral).
2. Llevar el segmento a posicion intermedia, de
equilibrio entre musculos agonistas y antagonistas. (llevar fragmento distal
sobre el proximal).
3. Maniobras de traccion y contratraccion.
4. Maniobras manuales de acuerdo al desplazamiento.
Aplicación del
yeso:
Debe inmovilizar las dos articulaciones vecinas al hueso
fracturado, la proximal y la distal.
Si el yeso esta comprimiendo se presentan: dedos frios,
balncis, cianoticos, edematizados y perdida de sencibilidad.
La formacion del cayo oseo tarda 30 dias aprox.
Se pueden buscar signos radiograficos de consolidacion:
se ve el callo oseo y desaparece el trazo fracturario.
Fracturas expuestas:
fracturas en la que la herida esta en comunicación con el foco de fractura. Se
pueden complicar con una infeccion con MO.
Cuales?
Evaluar compromizo de partes blandas, vascular y
nervioso.
Herida contaminada: durante las 6 hs en q se produjo la
fractura, los germenes se mantienen en la superficie por:
tetanos, y anaerobios como los clostridium perfringens
que causa gangrena gaseosa.
Herida infectada: pasadas las 6 hs los germenes ya
profundizaron los tejidos.
Realizar tratamiento empirico con ATB (gentamicina,
penicilina y clindamicina)
Toalet quirurgico, Lavado, cepillado
Anestesia gral
Para tetanos: si tenes esquema vacuna solamente, si no
tenes esquema, gammaglobulina y suero antitetanico el jeringas y lugares
diferentes.
Eliminar todo musculo desvitalizado (no se contrae, no
sangra, y es de color mas oscuro)
Traccion esqueletica
Tutor externo
Ferula y yeso
FRACTURAS SUPRACONDILEAS DE CODO EN NIÑOS
(humero)
Complicacion vascular q genera sme isquemico agudo que de
no tratarse lleva a una constractura isquemica de volkmann que genera mano en
garra, ↓sencibilidad y trastornos troficos graves.
1. hacer Rx de frente y perfil de codo.
2. si confirma la fractura derivar al especialista.
El tto definitivo no debe tarmar mas de 24hs si hay isquemia
no mas de 6hs.
Para el traslado lo mas conveniente es colocar Ferula de
yeso con codo en angulo obtuso de 50 grados ya que la flexion puede flexionar
la arteria y tenes brazo elevado por el edema.
FRACTURA RECIENTE
SIN CUADRO ISQUEMICO
Si es sin desplazamiento hacer yeso braquiopalmar y
vigilar la circulacion.
Si es fractura desplazada, proceder a la traccion
esqueletica para separar arteria de agentes agresores y vigilar el pulso.
Traccion debe durar hasta el 3er dia.
Rx, Anestesia y colocacion de alambres de kirshner.
A los 30 dias se deja el codo libre, es fractura que se
consolida rapido.
FRACTURA RECIENTE
CON CUADRO ISQUEMICO
Principales sintomas:
·
Dolor (x isquemia)
·
Paralisis (anestesia de dedos a los 30 min de
isquemia),
·
Palidez, y
·
Pulso ausente. (radial y tibial posterior o
pedio)
·
Enfriamiento
·
Edema.
Efectuar traccion esqueletica al senit en marco
valcanico.
La mayor parte de la constractura isquemica de volkmann
son por yeso colocados como tratamiento inicial.
El yeso se coloca solamente cuando la fractura no esta
desplazada, de lo contrario al colocar el yeso comprometes la arteria y el
nervio mediano. (mano en garra).
ORTOPEDIA INFANTIL
DISPLASIA LUXANTE
DE CADERA
Desarrollo anormal de las estructuras de la cadera
conrrespondiente al acetabulo y cabeza femoral. Como consecuencia se produce un
desplazamiento de la cabeza del fémur hacia fuera. En el RN es evidente la
cabeza alta. Es mas fcte en ♀muejeres nati.
Dx y tto del RN hasta año medio, este se divide en:
·
HASTA LOS 3 MESES:
Diagnostico y
tratamiento de RN hasta 3 meses.
Maniobras para detectar luxacion:
* Signo del salto
de Ortolani: evidencia inestabilidad del contacto cefalo-cotiloideo: niña
en decubito dorsal con caderas y rodillas en 90 grados. El medico abduce las
caderas agarrando desde las rodillas y se oye un “click” que denota la entrada
de la cabeza en el cotilo. Cuando se vuelve a la posicion normal se oye otro
chasquido que corresponde a la salida de la cabeza del cotilo.
* Prueba de Barlow:
fijar pelvis entre la sinfisis y el sacro con una mano, con el pulgar de la
otra tratar de dislocar la cadera hacia atrás: si la cabeza del femur hace
subluxacion hacia a tras es positiva. Es una cadera luxable que se puede
encontrar hasta los 6 meses de vida.
* Rx de cadera:
vista anteroposterior con piernas en rotacion interna y abduccion no menor a 45
grados. Trazar lineas axiales femorales y observar donde cortan la pelvis sus
proyecciones. Si la cadera esta en la artculacion, la proyeccion toca el borde
del acetabulo; si esa luxada tocara el ileon en espina iliaca anterior.
Tratamientos:
(2 opciones).
* Ferula en posicion de rana. (quedan piernas en
abduccion y se corrige la posicion de la cabeza).
* Arnes de pablik: chaleco con banda toracica de donde
salen dos bandas q sostienen los mmii en flexion de 90 a 110°.
* Ecografia en forma 15nal
* Radiografia al 3er mes.
→ En
luxaciones no reductibles se indica cirugia dentro de los 6 meses.
·
DEL 3RO AL 6TO MES
Hay contraccion de los musculos aductores
Asimetria de los pliegues cutaneos de cara interna de
muslo.
Acortamiento del miembro que se aprecia flexionando
caderas y rodillas (la del lado sano es mas alta).
Tratamiento: (depende si hay constractura o no por
resistencia a la reduccion).
Si no hay constractura se aplica arnes o ferula
Si hay constractura (aductores tensos) aplicar aparatos
de abduccion forzada. Luego se puede colocar ferula o yeso.
·
DEL 6TO MES AL 18VO MES.
Limitacion de la abduccion y signos de luxacion.
Retardo en iniciacion de deambulacion y
Marcha claudicante.
Hacer artrografia para visualizar las interposiciones de
partes blandas q dificultan luego el tto.
Tratamiento: Traccion continua.
ENFERMEDAD DE
PERTHES
Necrosis de cabeza femoral q aparece entre los 3 y 8
años.
*Clinica: evolucion insidiosa (renguera de varios meses)
pq es llevado tardiamente a la consulta debido a que la renguera predomina
sobre el dolor (es leve, ↓ con el reposo y ↑ con la marcha).
Movimientos limitados: abduccion y rotacion interna.
* Rx: cuatro etapas:
1- necrosis donde aumenta el espacio articular con mayor
densidad de la cabeza.
2- la cabeza se fragmenta en densos islotes oseos y se
puede ir aplastando.
3- regeneracion; la textura osea se normaliza pero la
forma no.
4- deformacion de la cabeza que queda ancha y plana.
*Tratamiento:
Mantener el centraje de la cabeza en un cotilo que la
cubra adecuadamente
Permitir deambulacion y carga simetrica de la cabeza
1ro desinflamar la zona de la cadera mediante: reposo y
raccion x 20 dias.
Si persiste la constractura en aduccion realizar
tenotomia y yeso x 1 mes.
PSEUDOARTROSIS
Fracaso definitivo de la osteogenesis a nivel de un foco
de fractura que crea movilidad anormal y permanente a ese nivel. Es la falta de
consolidacion.
Hay 3 tipos:
Apretadas
Flotantes
infectadas
LUXACION DE HOMBRO
Perdida permanente de contacto entre superficies
articulares.
Las mas frecuentes son por caida sobre mano o codo con el
brazo en elevacion.
Lo mas tipico es deformacion en charretera que es la leve
abduccion y miembro superior sostenido; tambien podes tener: fractura asociada
del troquiter, paralisis del circunflejo y desgarros del manguito rotador.
Complicaciones:
Luxacion recidivante en jovenes
Rigidez en ancianos.
Radiologicamente
la lesion es: extra, sub o infra coracoidea y hasta subclavicular. Buscar
fracturas asociadas especialmente las de troquiter.
Tratamiento:
maniobra de reduccion que consiste en traccionar el brazo hacia delante y una
sabana que pase por debajo de la axila, traccionarla hacia arriba.
FRACTURAS DE CADERA
FRACTURA DE CUELLO DE FEMUR
Son fracturas tipicas de ancianas, se clasifican en medianas
(intraarticulares) y laterales (extraarticulares) y se deben en todas a
mal estado general y osteoporosis senil local.
|
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Consolidacion
|
Pseudoartrosis y
necrosis aseptica
|
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Mediales
|
Si no son tratadas no consolidan
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Si no son operadas.
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Laterales
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Siempre.
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No. Salvo en error quirurgico.
|
Si no son tratadas adecuadamente pueden
llevar a la muerte.
*Mediales o
intraarticulares: Desde la base del cuello hacia la cabeza.
Si no son tratadas no consolidan, si no son operadas
evolucionan a pseudoartrosis y necrosis aseptica. Tienen mala vascularizacion.
*Laterales o
externas: Desde el trocanter mayor hacia la base del cuello.
Consolidan siempre, no evolucionan a pseudoartrosis,
salvo en algunas operadas + error tecnico; nunca dan necrosis aseptica. Tienen
buena vascularizacion (A. circunfleja femoral). Tienen peor estado general.
Sintomatologia clinica en general
1. Antecedente de caida: en sexo ♀y edad
avanzada.
2. Clinica:IRA:
impotencia funcional; rotacion externa del miembro + fcte en fracturas
laterales; acortamiento del miembro. Dolor palpatorio inguinal. Acortamiento
real x trocanter elevado y el aparente por aduccion propia de la coxa vara.
3. Pedir Rx de cadera de frente. Sino TAC o RM que
muestra el trazo fracturario.
4. Pronostico: si no son tratados pueden llevar a la
muerte. Bueno en delgados y malo en obesos.
5. Tto inicial y en casos inoperables: traccion
esqueletica 5-7kg.
FRACTURAS MEDIALES
En Pacientes operables: se realiza fijacion interna que
consiste en colocacion de clavos o tornillos.
En Pacientes jovenes ˂65años en cambio→ tto: reduccion cerrada y fijacion
interna.
En Pacientes mayores → Protesis. (pq los clavos tienen
riesgo de necrosis y pseudoartrosis x mala vascularizacion).
Luego de los 6 meses del traumatismo puede ocurrir
osteonecrosis q se manifiesta con dolor progresivo.
FRACTURAS
LATERALES
*Tto conservador ya q no necesitan cirugia por la buena
consolidacion debido a la favorable irrigacion.
Tto quirurgico con colocacion de clavos: extramedular o
endomedular. El apoyo precoz favorece la consolidacion pq el clavo deslizante
permite que la fractura se autoimpacte.
*Artroplastia: debe evitarse el uso precoz ya que sus
complicaciones (ruptura, quirurgicas, etc) no favorecen su utilizacion
indicriminada.
* Complicaciones grales:
·
Infecciones;
·
tromboembolismo;
·
ulceras por decubito + desnutricion e
inmovilidad;
·
consolidacion viciosa;
·
acortamiento;
·
pseudoartrosis (movilidad anormal y permanente
por fracaso en osteogenesis en una fractura)
·
muerte.
FRACTURA DE
DIAFISIS DE FEMUR
Lesion que se puede producir en:
Tercio superior: el fragmento proximal esta en flexion o
abduccion por accion del psoas y del gluteo mediano menor.
Mitad media:
Tercio inferior: hay recurvatum por accion de los
gemelos.
Es importante la inmovilizacion temporal pq evita que se
desencadene ruptura de arteria femoral causando shock hipovolemico. Si no se
inmoviliza existe friccion fragmentaria y aumanto del hematoma.
Tratamiento:
es de acuerdo al tercio donde ocurre la fractura.
A grandes rasgos: Inmovilizacion,
Traccion esqueletica y cirugia.
Tracción transesqueletica 90º-90º pierna-muslo-tronco (x enclavado
intramedular o por clavos retrogrados q sirven para abordar rodilla)
durante 2 semanas seguida de otras 2 semanas de yeso.
Otra complicación es la embolizacion de material graso.
Otra complicación es la embolizacion de material graso.
RODILLA
Fractura de
rotula y aparato extensor
Las lesiones del aparato extensor de la rodilla se
manifiesta por Impotencia funcional para extensión activa contra la gravedad.
Pueden ser: rotura de tendón de cuádriceps, fractura de rotula con diastasis y
ruptura de tendón rotuliano.
·
FRACTURAS DE ROTULA
E 3 tipos: fisura (que solo requiere dps de la evacuación
de la emartrosis un yeso); conminuta (se trata con yeso); con diastasis (hay
desgarros de las estructuras aponeuróticas pararrotulianas y el tto es
quirúrgico).
·
RUPTURA DE TENDON CUADRICEPS
En ancianos con dolor e impotencia para extensión activa
que a menudo cicatriza cuando el desgarro no es completo.
·
RUPTURA DEL TENDON ROTULIANO
Requieren sutura pudiendo curar con calcificaciones.
En atletas da un cuadro doloroso por distensión del aparato extensor.
Corticoides favorecen la ruptura de tendón
Fractura de
platillos tibiales (FPT)
las FPT externos predominan en un 90% mientras que las
FPT internos en un 10% y deben reducrice en las 48hs.
FPT EXTERNOS
Dolor, valgo y choque son los hallazgos mas habituales.
Hay ruptura de ligamentos laterales, cruzados y meniscos, por lo q se indican
las maniobras del cajón y bostezo.
Hacer Rx frente y perfil y tomografía.
Tratamiento:
Inmovilización con clavos o placa en fracturas
conminutas. Yeso.
En rehabilitación hay q recuperar el tonismo y trofismo
del cuádriceps.
PIERNA
Fracturas De
Diafisis Tibial O De Tibia Y Perone
Urgencias:
1. Fractura expuesta (plazo quirúrgico 6-12hs)
2. Fracturas cerradas en vía de exponerse (inmovilizar
por riesgo de q se complique a expuesta) y grave peligro de provocar
osteomielitis crónica.
3. Fractura a nivel del anillo del musculo soleo: en 1/3
superior de pierna el m. soleo mantiene al paquete vasculonervioso contra el
hueso(arteria tibial posterior, nv
tibial, vena tibial); el cual corre riego de lesionarse, provocando isquemia,
gangrena y amputación.
4. Sme compartimental: á
de tensión interior de la celda de la pierna generando isquemia arteriolar y
dando necrosis muscular antes de las 12hs si no se descomprime.
Tratamiento:
Reducir fractura e Inmovilizar con yeso inguinopedico en
descarga x 1 mes u ortesis funcional que permita la carga.
El tto quirúrgico de elección es el enclavado
intramedular eceptuando las fracturas abiertas que suelen estabilizarse con
fijador externo.
TOBILLO
LESIONES
ESTABLES
·
Esguinse de ligamento lateral externo (LLE)
Giro forzado del tobillo, hay dolor sobre las inserciones
anterior y media del LLE
Tratamiento: vendaje compresivo o bota de yeso x 15-20
dias seguido de tobillera elástica y calor.
·
Ruptura de LLE
El dolor es solo en esa zona y hay equimosis importante
Dx: Rx en supinación forzada.
Tto: inmovilizar con bota de yeso x 60 dias.
Complicaciones tardías: esguinse a repetición de tobillo à usar tobillera
elástica.
·
Fractura de maleolo interno aislado
Como no hay lesión ligamentaria, basta bota de yeso x 40
dias. Luego hacer Rx sin yeso y ver si hay signos de seudoartrosis ya que es una
de las complicaciones. Si la hay, se indica cirugía.
·
Fractura del maleolo peroneo
Es importante hacer Rx de perfil (pone en evidencia trazo
fracturario) basta con bota de yeso 40 dias.
LESIONES
INESTABLES
·
Lesiones bimaleolares (maleolo int y externo)
Del maleolo interno existe siempre: fractura del mismo o
ruptura del ligamento lateral interno.
Del maleolo externo: distintos lugares de afectación
articular;
Ø infra-sindesmales
cuyo trazo transcurre debajo de la articulación tibio peronea; en la
Ø intra-sindesmal,
el trazo pasa por la articulación;
Ø supra-sindesmal:
son las mas graves porque siempre traen diastasis de la articulación.
Tratamiento:
- Reduccion bajo anestesia, y
- Asegurarla con clavos de kirshner.
- Luego, inmovilización x 30-40 dias.
Fractura
De Dupouytren (Como Lesión Asociada)
Consiste en la fractura diafisaria distal de peroné
asociada a las lesiones bimaleolares.
LUMBAGO O LUMBALGIA.
CLASIFICACION:
Según caracteristica
del dolor:
*Lumbago agudo:
Aparicion brusca e intensa en relacion a un esfuerzo
importante, se acompaña de constractura muscular paravertebral y rigidez vertebral, provoca incapacidad
parcial o total, no hay compromizo neurologico y se recupera en la mayoria de
los casos en menos de 15 dias con o sin tto medico.
*Lumbago cronico:
Dolor lumbar q puede irradiarse o no a dorso y gluteos,
es de comienzo insidioso, muchas veces sin causa desconocida, se asocia a
vicios posturles, exceso de peso, alteraciones de la columna, psiquicas,
laborales, patologias asociadas, tumorales, infecciosas etc. Requiere enfoque
multidiciplinario.
Según etiologia:
Lumbago con
columna sana: son la gran mayoria, su causa es la sobrecarga de estructuras
sanas.
*Discopatia: perdida de altura del disco al perder su capacidad
para retener agua, provoca sobrecarga sobre las articulaiones.
*La hiperlordosis del vicio postural, produce sobrecarga, ya q la
carga debe transmitirse por la parte anterior de los cuerpos vertebrales. La
hiperlordosis transmite esa sobrecarga a la parte posterior (arcos posteriores)
q no esta adaptada para soportar peso.
*Exceso de peso: el abdomen arrastra columna lumbar hacia ventral
generando tambien una hiperlordosis.
* Tension nerviosa: produce constractura muscular mantenida q
sobrecarga las estructuras oseas y blandas dando dolor.
Son pacientes jovenes entre 20
y 40 años y los estudios radiograficos solo muestran hiperlordosis en la
mayoria de los casos.
Lumbago con
columna enferma: son menos frecuentes.
*Artrosis: muy
fcte en pacientes de 60 y 70 años. Donde hay proceso inflamatorio q compromete
el aparato capsulo ligamentoso y las sinoviales generando una periartritis y
una sinovitis q son muy dolorosas.
*Espondilolistesis
degenerativa: habitualmente a nivel de l4 a L5 en personas mayores de
60años.
*AR y
anquilopoyetica
*Escoliosis:
lateralizacion de columna. En pacientes mas jovenes que 40 años no produce
dolor.
*Tumores:
producen dolor;
primarios
(malignos y benignos) los malignos: condrosarcoma, mieloma. Benignos: osteoma
osteoide, hemnagioma y tumor de © gigantes.
Secundarios:
debido a metastasis: en prostata, mama, pulmon.
Terciarios:
tumores de partes blandas
Cuartos:
enfermedades tumorales como la enf de Paget.
Causas de dolor:
Osteopatias metabolicas: gota osteoporosis, q causan
fracturas y microfracturas (en sacro).
Lumbago de causa
extra raquidea: por patologia ginecologica, urologica, hepatobiliar,
pancreatica y muscular (miositis).
Lumbago secundario
a enfermedad general: AR, gota, gripe, amigdalitis aguda, etc.
DIAGNOSTICO:
Irradiacion a cara posterior de muslo y partes variables
de piernas y pie; ese dolor es transmitido por el nv ciatico.
Dolor exacerbado por tos y estornudos habla de proceso
interraquideo hernial. Si el dolor persiste en el reposo.
EXAMEN FISICO:
Cuando se hace de pie deben buscarse incurvaciones
anormales como lordosis desaparecida en procesos dolorosos agudos; escoliosis;
*Movilidad activa:
ves:
Flexion
observar si al flexionar la columna hacia delante ver si la columna lumbar
queda rigida o no; esto puede hablar de una constractura muscular.
Extension:
limitada o dolorosa.
Lateralidad:
Constractura
muscular: musculos de canalaes vertebrals tensos por el gran dolor.
*Buscar dolor
provocado y palpacion de varios elementos:
Con el paciente en decubito dorsal se hace la maniobra de
lasegue para evaluar compromiso del nv ciatico.
Reflejos rotuliano L3 y aquiliano S1. Tambien tono y trofismo muscular, movilidad pasiva, flexion
de columba en decubito dorsal intentando tocar rodillas con menton.
Abdomen: visceropatias como genitales femeninos, higado y
riñones reflejan sus dolor en region lumbar. Buscar si no tiene pie plano ya q
genera deformaciones y coxopatias q generan lumbalgias y se pueden tratar con
plantillas y calzado adecuado.
Marcha: en
puntas de pie evaluar S1 y en marcha sobre talones evaluar L5.
IMAGENOLOGIA:
Rx: simple de frente y perfil de columna lumbar.
TAC: permite ver interior de canal raquideo.
Centellografia osea si se sospecha metastasis.
RM: identifica partes blandas.
TRATAMIENTO:
*Lumbago agudo: evitar
la sobrecarga corrigiendo el vicio posturas, sobrepeso y estrés. Evitar camas
blandas, sentarse sin respaldo, levantar pesos excesivos.
·
Reposo absoluto en cama dura. De 72 a 96hs.
·
Analgesicos y aintinflamatorios.
·
Miorelajante (por la constractura secundaria al
dolor)
·
Calor local 20min 3 veces al dia
·
Infiltracion local con anestesico local o
corticoides y faja.
*Lumbago cronico:
·
Buscar la causa y tratarla.
·
Rehabilitacion muscular y postural
·
Bajar de peso
·
Uso de fajas ortopedicas
·
Deben ser tratados por equipo lultidisciplinario
por las depresiones.
HERNIA DISCAL
LUMBAR
Comienza con la degeneracion del nucleo pulposo y de la
parte posterior del anillo fibroso a nivel del4to o 5to disco lumbar. Al
rpgresar la lesion el material discal se hernia hacia atrás en el conducto
raquideo comprimiendo la raiz L5 o S1. La raiz comprimida se inflama y duele.
Aparece ciatalgia unilateral con dolor en cara posterior de muslo, cara
anterior de pierna y dorso de pie.
Estudio de eleccion: RM.
TRATAMIENTO
Reposo, analgesicos faja y eventualmente cirugia. (igual
q lumbalgias).