MEDICINA

Beta y alfa bloqueante- LABETALOL

Indicacion

HTA- Crisis hipertensiva

Mecanismo de acción

Antagonista competitivo alfa1 y beta, baja actividad agonista beta2 e inhibición de la receptación de noradrenalina. El bloqueo alfa y beta genera sinergismo. Produce hipotensión arterial por vasodilatación y bloqueo de la acción simpática sobre el corazón (vasodilatación arterial sin disminución del gasto cardíaco).

Dosis

200-800 mg/día

Presentación

Comprimidos y Solución

Vía administración

Vía oral en tratamiento crónico y endovenosa en el tratamiento de la crisis hipertensiva.

Vida media

Se absorbe por completo en intestino, depuración extensa de primer paso en el hígado. Semivida de 8hs y su isómero es de 15hs

Biodisponibilidad

20-40% aumenta con la ingestión de alimentos

Eliminación

Renal

Efecto adverso

Hepatotoxicidad

Beta y Alfa1 bloqueante- CARVEDILOL

IN

Insuficiencia cardiaca

MA

Bloqueo alfa1, beta1 y 2 y presenta además del Labetalol efecto antioxidante y antiproliferativo sobre el miocardio. Tiene actividad estabilizante sobre la membrana pero carece de actividad simpaticomimética intrínseca; Produce vasodilatación arterial por aumento de la producción de oxido nitrico.

DO

12.5-50 mg/día

PRE

Comprimidos

VA

Oral

VM

Se absorbe rápidamente, pico de concentración a las 2hs, semivida de 7 a 10 hs. Sufre metabolismo hepático

BD

Amplia distribución, 95% unido a proteínas

EL

Renal

Grupo de fármacos: Antagonistas de los canales de Ca2: Amlodipina y Nifedipina

Indicación

Antihipertensivos. Responden mejor los ancianos  y los pacientes que no restringen la ingesta de sal. Como no provocan retención hidrosalina, impotencia, hipotensión postural o bronco constricción y mejoran las vasculopatías periféricas, son de lección en la hipertensión arterial asociada a cardiopatía isquémica, ACV, a vasculopatías periférica y cuando están contraindicados otros fármacos(diuréticos, bloqueantes b-adrenergicos, IECA, ARA2)

Mecanismo de acción

Se unen a los receptores del canal de Ca2, provocando disminución del flujo de entrada de Ca2 a la célula muscular lisa vascular; esto produce vasodilatación arteriolar que reduce las resistencias vasculares periféricas y la presión arterial.

Dosis

Amlodipina: 5mg VO por día. Nifedipina: 10mg VO 3 veces por día

Presentación

Amlodipina: comprimidos. Nifedipina: comprimidos y cápsulas .

Via administración

Vía intravenosa y vía oral(efecto de primer paso hepático) Biotransformación por P-450

Vida media

Amlodipina 40hs. Nifedipina 1,8hs

Biodisponibilidad

Amlodipina 65%. Nifedipina 50%

Eliminación

Renal como metabolitos inactivos, por lo que no se modifica la farmacocinética en la IR

Efectos adversos

Digestivas( NyV), nerviosas(sedación, depresión, parestesias, mareos), cardiovasculares (por la acción cardiodepresora: bradicardia, bloqueo AV, disfunción sinusal e IC; por la acción vasodilatadora: enrojecimiento cutáneo, cefaleas, palpitaciones, hipotensión, fatiga, edema pretibial-por  vasodilatación selectiva de las arteriolas precapilares-, congestión nasal)

Podrían agravar la isquemia  y aumentar la mortalidad, tanto por reducir la presión de perfusión coronaria , como por aumentar por vía refleja la frecuencia cardíaca y las demandas de oxígeno. 

Contraindicaciones

La Nifedipina desplaza a la quinidina y la fenitoína de su unión a proteínas plasmáticas e inhibe su biotransformación, con el consiguiente aumento de sus concentraciones plasmáticas y por ende aumentan las reacciones adversas centrales de la fenitoína.

Interacciones

Aumentan el efecto de otros antihipertensivos.

Grupo de fármacos (o fármaco en cuestión) Hidroclorotiazida

Indicación

Edema(x ICC, cirrosis hepática, sme nefrótico, insuf renal crónica, GNA, glucocorticoides). Nefrolitiasis (xq disminuye la excreción renal de Ca) Osteoporosis.HTA (solo o combinado) DBT insípida nefrogena. Ineficaz si el FG es menos de 30-40 ml/min

Mecanismo de acción

Diurético tiazidico (inhibe el contrasporte Na/Cl en TCD).Efectos sobre la eliminación urinaria: aumenta 3 veces volumen de orina (ml/min), ph orina aumenta: 7,4, excreción de sales aumenta todas menos ca que lo retiene.

Dosis

25-100mg/día cada 12hs. Dosis máxima : 200mg/día

Presentación

Comprimidos: 50MG. Solucion:10 mg/ml

Vía administración

VO

Vida media

2hs,5hs

Biodisponibilidad

Alta con una afinidad por las proteínas plasmáticas(95%) y para llegar al sitio de acción deben ser filtradas o secretados por el sist secretor de ácidos

Eliminación

Renal

Efectos adversos

SNC (vértigo, cefalea, parestesias, debilidad, xantopsia) ½ interno (hipotensión, hipokalemia, hiponatremia, hipocloremia, hipomagnisemia, hipercalemia, hiperuricemia (contraindicado en gota) y alcalosis metabólica(x eliminación de K y H) Gastrointestinales (anorexia, nauseas, vómitos, pancreatitis, agravamiento de insuf hepática). Endocrino metabólicas: hiperglucemia, aumento ldl, col total, TAG. Renal: nefritis intersticial alérgica, agravamiento de una IRA

Contraindicaciones

Anuria, IRC, DBT mellitus, Gota, Antecedentes de LES, pancreatitis, hipercalcemia

Interacciones

Digital(aumenta efectos digital, arritmias) Litio(aumenta su efecto x disminución de NA), Aines( disminuye efecto diurético de tiazidas) Glucocorticoides (aumenta riesgo de hipopotasemia)

Grupo de fármacos (o fármaco en cuestión) Furosemida

IN

Edema agudo de pulmón, Insuficiencia cardiaca, edema de origen hepático, síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética(SSIADH)

MA

Diurético de asa, actúa sobre el segmento grueso del asa de Henle, al perder NA y H2O disminuye la volemia

DO

VO EV:0-80mg/día c/6-1hs, máximo 600 mg/día

PRE

Comprimidos: 25-40-50mg. Gotas: 20mg/ml (1mg/gota (. Ampollas de 2ml: 10mg/ml

VA

VO EV

VM

2 horas

BD

Se une fuertemente a proteínas plasmáticas(90% unión a la albumina)

EL

½ por orina y ½ sufre biotrasformacion hepática

EA

Depleción del volumen con hipotensión y sincope. Hipocalcemia (aumento flujo tubular distal), alcalosis metabólica (aumento excreción protones y aumento reabsorción bicarbonato) ototoxicidad, hiperglucemia, hiperuricemia y dislipemia. Tratamientos prolongados: Hipersensibilidad y disfunción sexual. Está contraindicado en embarazo

CI

Anuria, deshidratación, hipovolemia, hiponatremia, hipokalemia severa, lactancia, embarazo, diabetes, síndrome hepatorrenal.

INT

Grupo de fármacos (o fármaco en cuestión) Espironolactona

IN

Edema e HTA en combinación con otros diuréticos para prevenir disminución de K, Hiperaldosteronismo primario y edema vinculado a hiperaldosteronismo secundario, diurético más adecuado para paciente con cirrosis

MA

Diurético ahorrador de potasio basolaterales. Inhiben competitivamente la unión de la aldosterona con su receptor intracelular, impidiendo así la expresión de genes dependientes de la aldosterona. Estos genes determinan el aumento del número y actividad de las bombas na/K, y el número de canales luminales de sodio y potasio. Es el único diurético que no actúa desde la luz tubular.

DO

Inicial: 1mg/kg/día c/12-24HS. Dosis máxima: 3,3mg/kg/día(hasta 100mg/día)

PRE

Comprimidos:25-50-100mg. Suspensión: 5mg/ml

VA

VO

VM

2hs

BD

Circula ampliamente ligada a proteínas plasmáticas (más del 90%)

EL

Mediante metabolismo hepático

EA

Hiperkalemia (puede ser fatal), acidosis metabólica, SNC (somnolencia, letargia, ataxia, confusión, cefalea) GI (gastriris, diarrea, hemorragia digestiva, ulcera péptica). Sistema endocrino( ginecomastia, hirsutismo, impotencia, disminución de la libido, irregularidades menstruales)

CI

Hiperkalemia, anuria, disfunción renal, DBT mellitus, nefropatía DBT, disfunción hepática, hiponatremia, trastornos menstruales, ginecomastia.

INT

Antagonistas no peptídicos de la Angiotensina II (ARA II)

Indicación

HTA (en caso de no poder usar los IECA), insuficiencia cardiaca, enfermedad renal en DBT tipo 2, hipertrofia ventricular, IAM

Mecanismo de acción

Principalmente bloqueo competitivo de la activación de los receptores tipo 1 de la Angiotensina II, inhibiendo las señales intracelulares relacionadas con el aumento de las concentraciones de calcio intracelular en células musculares lisas, corticosuprarrenales y otras células del sistema nervioso. También disminuye la señalización de MAP-cinasa lo que tiene un efecto anti-proliferativo y reductor del crecimiento celular. Actualmente se sugiere que algunos podrían estimular receptores que regulan la expresión de mediadores implicados en metabolismo lipídico y glucidico, con efecto antiinflamatorio y antioxidante. También podrían retardar e impedir el desarrollo de ateroesclerosis.

El efecto sobre los receptores tipo 2 de la Angiotensina II es discutido.

LOSARTAN

Irbersartan

Telmisartan

Dosis

25 a 100 mg/día

150 a 300 mg/día

40 a 80 mg/día

Via administración

Vía oral

Vía oral

Vía oral

Vida media

2 hs (de 6 a 9 hs)

11 a 15 hs

24 hs

Biodisponibilidad

33%. Circulación en unión a proteínas en un 90%

60 a 80%. Circulación en unión a proteínas en un 90%

40 a 60%. Circulación en unión a proteínas en un 90%

Eliminación

Renal

75%

20%

-

Biliar

25%

80%

100%

Efectos adversos

Similares a los IECA pero no causan TOS y la incidencia de edema angineurótico es menor. Hipotensión, oliguria, azoemia, insuficiencia renal aguda, hiperpotasemia, rash.

Contraindicaciones

Embarazo

Interacciones

Heparina, litio, IECA, digoxina.

Antagonistas de los canales de Ca2 no dihidropiridínicos: Diltiazem y Verapamilo.

Indicación

Diltiazem:

Se usa para el tratamiento de la angina variante de Prinzmetal, angina de pecho estable, de la hipertensión, de la taquicardia supraventricular paroxística, el control de la frecuencia ventricular en la fibrilación auricular y el flúter, y la prevención de la lesión después de la angioplastia.

Verapamilo:

Se utiliza para el tratamiento de la angina, la hipertensión y las taquiarritmias supraventriculares. Se le considera como antiarrítmico de la clase IV, siendo más eficaz que la digoxina en el control de la fibrilación auricular. Reduce la post-carga y, por tanto, puede ser útil en el tratamiento de la hipertrofia del ventrículo izquierdo. Puede ser beneficioso en la cardiomiopatía hipertrófica y se ha comprobado que reduce el porcentaje de reinfartos aunque no reduce la mortalidad de los pacientes con disfunción ventricular izquierda.

Aunque es considerado como un fármaco cardiovascular, tiene otras muchas aplicaciones como son el tratamiento de las manías y la profilaxis de las migrañas.

Mecanismo de acción

Los antagonistas del canal del Ca2 actúan por unión a la subunidad α1 de los canales del Ca2 tipo L y disminución del flujo de Ca2 a través del canal. 

Efecto sobre el tejido vascular: Relajan el músculo liso arterial, pero tienen poco efecto sobre casi todos los lechos venosos, de ahí que no afecten mucho la precarga cardíaca.

Efecto en las células cardíacas: Dentro del miocito cardíaco, el Ca2 se une a troponina, se anula el efecto inhibidor de esta última sobre el aparato contráctil, y la actina y miosina interactúan para generar contracción. Así, los bloqueadores de los canales del Ca2􏰂 producen un efecto inotrópico negativo.

El verapamilo no sólo reduce la magnitud de la corriente de Ca2􏰂 por el canal lento, sino que también disminuye la tasa de recuperación del canal. Además, el bloqueo del canal causado por verapamilo (y en menor grado por diltiazem) aumenta conforme lo hace la frecuencia de estimulación, fenómeno conocido como dependencia de frecuencia o dependencia de uso. El verapamilo y el diltiazem deprimen la frecuencia del marcapaso del nudo sinusal y toman lenta la conducción AV; este último efecto es la base para su utilización en el tratamiento de taquiarritmias supraventriculares.

Diltiazem y verapamilo son mas efectivas en el tratamiento con monoterapia de las anginas.

El verapamilo por vía intravenosa causa decremento de la presión arterial debido a disminución de la resistencia vascular, pero la taquicardia refleja disminuye o queda abolida por el efecto cronotrópico negativo directo del compuesto. Su efecto inotrópico negativo intrínseco queda parcialmente compensado tanto por un decremento de la poscarga como por el aumento reflejo del tono adrenérgico. De este modo, en pacientes sin insuficiencia cardíaca congestiva, el rendimiento ventricular no se altera, y en realidad puede mejorar en especial si la isquemia limita el rendimiento. Por vía oral, este fármaco da como resultado disminución de la resistencia vascular periférica y de la presión arterial, sin cambio de la frecuencia cardíaca. El alivio de la angina inducida por marcapaso, que se observa con dicho medicamento, se debe sobre todo a reducción de la demanda miocárdica de oxígeno.

El diltiazem por vía intravenosa puede dar como resultado inicial- mente un notorio decremento de la resistencia vascular periférica y de la presión arterial, lo cual desencadena aumento reflejo de la frecuencia y el gasto cardíacos. La frecuencia cardíaca disminuye entonces por de- bajo de las cifras iniciales debido al efecto cronotrópico negativo directo del fármaco. Administrar diltiazem por vía oral origina disminución sostenida tanto de la frecuencia cardíaca como de la presión arterial media.

A pesar de que el diltiazem y el verapamilo producen efectos similares sobre los nudos SA y AV, el efecto inotrópico negativo del primero es más moderado.

Poseen efecto inotrópico negativo directo. Sus propiedades electrofisiológicas hacen lenta la frecuencia cardíaca, prolongan el periodo rebelde efectivo del nudo AV y, lo que es importante, alargan el intervalo QTc. Particular- mente cuando hay hipopotasiemia, este último efecto puede relacionarse con taquicardia polimorfa (torsades de pointes), una arritmia ventricular en potencia letal.

Dosis

Diltiazem:

Comprimidos: 30 mg por vía oral cuatro veces al día administrados antes de las comidas y antes de acostarse e ir incrementando la dosis hasta 480 mg/día o hasta que se controle la angina. Cápsulas de liberación sostenida: se recomienda una dosis inicial de 120-180 mg por vía oral una vez. Intravenosa: Inicialmente, 0,25 mg / kg.

Verapamilo:

80—120 mg por vía oral cada 8 horas, que pueden aumentarse hasta los 480 mg/día administrados en 3 o 4 dosis. En los pacientes con enfermedad hepática o de pequeña estatura, las dosis iniciales se reducirán a 40 mg cada 8 horas.

Inyectable: 5-10 mg (0,075-0,15 mg/kg)

Presentación

Diltiazem:

Comprimidos de liberación regular y lenta, cápsulas de liberación sostenida, tabletas de liberación regular e inyectable.

Verapamilo:

Comprimidos retardados, cápsulas e inyectable.

Vía administración

Vía intravenosa y oral.

Vida media

Diltiazem:

Entre 3,5-9 horas y es generalmente 4-6 horas.

Verapamilo:

2-5 horas después de dosis únicas, aumentando a 5-12 horas después de dosis múltiples. En los pacientes con insuficiencia renal, puede extenderse hasta las 14 horas.

Biodisponibilidad

Diltiazem:

Vía oral: 40-60% 

Verapamilo:

Vía oral: 20-35%.

Ambos poseen un importante metabolismo de primer paso hepático.

Eliminación

Diltiazem:

Cerca de 2-4% del fármaco se excreta sin cambios en las heces, y el resto se excreta en la bilis y la orina.

Verapamilo:

Renal, eliminándose en las heces tan solo el 16% de la dosis administrada. Menos del 5% de la dosis se excreta como verapamilo sin alterar en la orina.

Efectos adversos

Diltiazem:

Los efectos adversos graves son infrecuentes y rara vez requieren la suspensión del tratamiento. Las reacciones en la piel son generalmente leves y disminuyen con la suspensión del tratamiento, pero en algunos casos, pueden progresar a eritema multiforme, dermatitis exfoliativa, o síndrome de Stevens-Johnson. 

Los efectos cardiovasculares más comunes y clínicamente significativos, que ocurren con relativa frecuencia, incluyen el bloqueo AV de primer grado, la bradicardia sinusal, la exacerbación de la insuficiencia cardíaca congestiva o edema pulmonar, y una excesiva hipotensión.

Verapamilo:

en personas con insuficiencia cardíaca congestiva, por vía intravenosa puede causar notorio decremento de la contractilidad y de la función del ventrículo izquierdo. Bradicardia sinusal, taquicardia sinusal refleja, bloqueo A-V de grado diverso que puede necesitar de un tratamiento con atropina, e hipotensión. La incidencia de efectos adversos es mayor en los pacientes que reciben el fármaco por vía intravenosa.

Contraindicaciones

Diltiazem:

No debe ser utilizado en pacientes con presión arterial sistólica de menos de 90 mm Hg, tampoco en pacientes con bloqueo AV preexistente. Está contraindicado en pacientes con estenosis aórtica avanzada, ya que puede causar un empeoramiento del gradiente de presión anormal asociado con esta condición.

Diltiazem: se clasifica dentro de la categoría C de riesgo en el embarazo.

Verapamilo:

Se debe utilizar con precaución en pacientes con disfunción ventricular, bradicardia grave, shock cardiogénico o insuficiencia cardíaca congestiva o en pacientes tratados con-bloqueantes. No se debe utilizar en los pacientes con infarto agudo de miocardio y disfunción del ventrículo izquierdo. Tampoco en pacientes con una presión sistólica inferior a 90 mm de Hg

Interacciones

Ambos combinados con la ciclosporina puede conducir a un aumento de las concentraciones de ciclosporina y por tanto, a su toxicidad (por ejemplo, disfunción renal).

Diltiazem:

Puede aumentar los efectos antiplaquetarios de la aspirina, ASA y prolongar el tiempo de sangrado.

Verapamilo:

Los fármacos que inducen las enzimas hepáticas como la rifampina o los barbitúricos o las enfermedades hepáticas afectan en gran medida la biodisponibilidad. Combinado con b-bloqueantes puede exacerbar o precipitar un fallo cardíaco o producir una excesiva bradicardia o anomalías en la conducción

Grupo de farmacos : ALFA1 BLOQUEADORES - PRAZOSIN

IN

HTA

Hipertrofia prostática benigna.

MA

Bloquean los receptores α 1 postsinápticos, e inhiben la estimulación por catecolaminas en músculo liso vascular, y dilatan así arterias y venas.

Mínimo aumento de frecuencia cardíaca (FC) y gasto cardíaco (GC),

no cambian o pueden ↑ el flujo sanguíneo renal (FSR) y la tasa de filtración glomerular.

↓ la resistencia vascular sistémica, la presión de cuña pulmonar y presión sanguínea.

reduce el tono simpático de la musculatura lisa a nivel de la glándula prostática, de su cápsula y del cuello vesical con alivio de los síntomas de obstrucción y el ↑ del flujo urinario en pacientes con hipertrofia prostática benigna.

↓ la presión arterial en HTA con resistencia vascular periférica aumentada.

no produce ↓ significativos de la TA en pacientes normotensos.

DO

Adultos: vo.: inicial 2 mg cada día dividido 2 ó 3 veces al día y aumentar 2 a 3 mg/día según respuesta. Preferiblemente la primera dosis en la noche.

Dosis máxima: 20 mg dividido en 2 ó 3 tomas al día.

• HTA:

debe comenzarse el con 1 mg por la noche, al acostarse para minimizar posibles efectos hipotensivos severos.

Dosis subsiguientes . Puede aumentarse la dosis en forma paulatina hasta alcanzar la adecuada TA. El rango de dosis recomendado es entre 1 y 5 mg por día.

Sin embargo, hay pacientes que se pueden beneficiar con dosis de hasta 20 mg/día.

La presión sanguínea debe ser controlada al final de cada intervalo. Es importante medir la presión sanguínea 2 ó 3 horas luego de la toma para evaluar síntomas como palpitaciones y vértigo que pueden deberse a una excesiva respuesta hipotensora.

PRE

cáp. 1 y 2 mg.

VA

Oral.

VM

La concentración max se alcanza en 1 hora.

vida media de 12 horas.

Si se la administra con las comidas, suele sufrir un retraso de unos 40 minutos.

BD

Unión a las proteínas plasmáticas: 90-94%.

El metabolismo hepático de primer paso es minimo.

En ≥ 70 años se puede observar una reducción significativa de la concentración plasmática de Terazosi-

na (alrededor del 30%) y una prolongación de su vida media plasmática (promedio 14 horas).

EL

ORINA 40%

HECES 60%

El compromiso de la función renal no posee efecto significativo sobre la eliminación de la Terazosina .

EA

En orden decreciente de frecuencia, se han informado:

Menos frecuentes:

urticaria, tinitus, diaforesis, estreñimiento, xerostomía, congestión nasal, poliartralgias, incontinencia urinaria, depresión mental, retención de agua.

Poliartritis.

Síndrome de la primera dosis relacionado con la cantidad de la dosis. Inicialmente con adinamia, vértigo, palpitaciones y rara vez síncope debido a hipotensión postural.

*Eosinofilia, hipersensibilidad, priapismo. Estos efectos son muy raros.

CI

Embarazo, lactancia.

Hipersensibilidad

Antecedentes de sincope durante la micción.

INT

Disminuir la dosis en ICC.

En IR moderada o severa se inicia con dosis de 0,5 mg (se aumenta si es necesario).

Produce taquifilaxia por lo que se necesita asociar un diurético.